自我伤害行为筛选量表

    使用筛选量表不必利用晤谈，只需将平时对孩子外在行为的观察加以记录、评量即可。
    这份量表是希望能找出那些行为表现是需要及时注意的问题，以预防将来不幸事件的发生。
    请您根据您所知该生「最近一个月」的情况仔细作答，如果有下列情况发生，则在「是」的框
    框内打勾；如果没有则在「否」的框框内打勾。

1、 忧郁、孤独

（1） 情绪状况---主要描述该生情绪低落、孤单、或不安等

                                                      

是

否

1.

                               

这孩子是否情绪低落郁闷

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□

2.

                             

这孩子是否会哭泣或想哭泣

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□

3.

                       

这孩子是否变得不安，无法静下来

□

□

4.

                       

这孩子是否感到非常的寂寞、孤独

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□

（2） 行为状态---主要描述该生行为的变化，例如常做的事不做了，别人排斥他，犹豫不

决

      等

                                                      

是

否

          5.

                   

这孩子是否会无缘无故地觉得身体疲劳

□

□

          6.

                               

这孩子是否变得犹豫不决

□

□

          7.

                       

这孩子是否不想做他以前常做的事

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□

          8.

                   

这孩子是否头脑变得不像以前那样清楚

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          9.

                   

这孩子是否觉得他的烦恼无人可以倾诉

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□

          10.

                  

这孩子是否觉得别人对他冷淡或排斥他

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□

（3） 无助、无望

                                                      

是

否

          11.

                          

这孩子是否觉得将来没有希望

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□

          12.

                  

这孩子是否觉得自己很渺小、很不重要

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          13.

            

这孩子是否觉得无助、惊慌、不知道该怎么办 □

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             才好
2、 攻击、违纪

（1） 攻击部份

情绪状态---主要描述该生的「生气」情绪
                                                      

是

否

1.

                                   

这孩子是否脾气暴躁

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□

2.

                                 

这孩子是否情绪变化大

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行为状态---主要描述该生的「生气」等外显行为
                                                      

是

否

          3.

                               

这孩子是否常与别人顶嘴

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          4.

                                     

这孩子是否常打架

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