设备名称

使用登记编

号

制造单位

制造日期

出厂编号

规格型号

施工单位

   

电 话

施工单位许可证编

号

施工类别

安装□改造□维修□

安装（使用）地点

设备自编号

使用单位

使用单位代

码

（机构注册代码）

维护保养单位

   

电 话

设备
参数

额定载重量

kg

额定速度

m/s

层站数

    

层

站

控制方式

类别

             

            

 

乘客电梯 □

载货电梯 □

病床电梯 □

     

开 门 方 式

驱动方式

     

层 门 宽 度

m

   

曳 引 比

电动机型号

曳引机型号

电动机功率

曳引机编号

     

绝 缘 等 级

曳引绳直径

     

制 动 电 压

控制柜型号

     

维 护 电 压

控制柜编号

     

轿 厢 尺 寸

(L b h.mm)

╳ ╳

             mm

     

井 道 尺 寸

(L b h.m

╳ ╳

m)

              mm

限速器

  

型 号

限 速 器

   

编 号

机械/电气

    

动

作

/     m/s

安全管理员姓名、联

系电话

本电梯的使用资料完整齐全，符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规

—

则 曳引与强制驱动电梯》和 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》的规

定。经我公司按相关标准检验，自检合格。

安装（改造、维保）单位

(盖章)

现场负责人:                   检验员:

日期:                      

年 月 日

日期:              

年 月 日

共 10

  

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