技 术 资 料 审 查

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电 梯 施 工 质 量 证 明 书

使用单位：

                            使用登记编号：                     

制造单位：

                            

 

制造日期：

       年      月      日

施工单位：

                            施工单位许可证号：                  

  □

    □

    □

  

施工类别：

安装

改造

重大维修 施工合同编号：

                

  □

      □

      □

      □

设备名称：

曳引式客梯

无机房客梯

观光电梯

病床电梯

□

      □

      □

曳引式货梯

无机房货梯

汽车电梯

规格型号：

                            产品编号：                         

安装地点：

                            使用单位内部编号：                 

额定载重量

:              kg            层站门：       层      站       门

额定速度

:                m/s           控制方式:                         

竣工日期：

       年      月      日

该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7001-2009《电

梯监督检验和定期检验规则

—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯

设计文件的要求。

检验（签章）：

审核（签章）：

施工单位（盖章）

              年    月    日

序
号

检验项目与要求

     

自 检 结 果

1

1
技
术
资
料

1.1
制
造
资
料

（1）制造许可证明文件

（

2）整机型式试验合格证或报告书

（

3）产品质量证明文件

（

4）安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料

（

5）机房(机器设备间)和井道布置图

（

6）电气原理图

（

7）安装使用维护说明书

2

1.2
安
装
资
料

（

1）安装许可证和告知书

（

2）施工方案，审批手续齐全

（

3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证件

（

4）施工过程记录

（

5）设计变更证明文件（如安装中变更设计时）

（

6）安装质量证明文件（安装验收合格证）

3

1.3

使
用
资
料

（

1）安全技术档案（至少包括 1.1、1.2 所述文件资料）

（

2）电梯运行管理规章制度

（

3）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同

（

4）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证

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