种模式的基金实行的是一种两条线收支和管理的模式，保险公司可以充分地发挥出其专业

优势，对补偿标准进行科学的测算，并成立业务管理中心，对整个基金的运作实施全面的

领导。整个基金的运作模式实施的是一种

“单独立户、封闭运作、专款专用”的形式，保险公司

不享受基金收益，也不需要承担基金风险，其管理费用也主要由财政支付。

 

　　就现阶段来看，江阴模式参保对象已经扩大至外来务工人员，保障功能也由医疗保障

全面扩大至健康保障，同时，保险公司也以农民的需求为出发点，实施门诊补偿和返还制

度，完善了关于大病的补偿制度。在这种模式下，保险公司的管理水平也得到了全面的提升，

硬件设施和软件功能得到了不断的完善，居民满意度得到有效的提高。

 

　　（四）厦门模式

 

　　厦门是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。早在

1997

年，厦门市政府就出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，商业保险部分由太平洋人寿保

险公司厦门分公司承保。厦门模式的职工补充医疗保险以一种

“集体参保”的模式实行，超出

的部分由太平洋人寿保险公司承担，保险公司则根据

“社会化管理及商业化运作”的方式实施

保障。具体的方式为：太平洋人寿保险公司厦门分公司负责商业补充保险部分，职工医疗保

险中心为投保人，为居民参保，居民医疗花费在

4 万元以内，由专项资金负责，超过 4 万元

以上则由商业保险公司支付

90%、个人支付 10%。实质上，厦门模式实行的是一种“征、管、监”

三权分离的运作模式，保险资金由政府部门征收和筹集，在劳动部门、卫生局和社会保障局

的监督下，保险公司为居民提供一种第三方的管理服务，这就在很大程度上提升了保险资

金的利用效率。在近年来全民医保工作的推进下，为了提供更加完善的服务，保险公司也不

断地加强信息化服务体系的建设，目前，已经全面实行网上审核报销流程，理赔时间也大

幅缩短，取得了良好的成效。

 

　　二、几种典型商业保险参与社会医疗保险管理模式的比较

 

　　湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，

是这几种模式将政府和市场主体的优势充分地发挥出来，这不仅可以降低政府的成本、提高

基金安全性，也能够提高居民的满意度，下面就综合几种模式的特征进行深入分析。

 

　　（一）商业保险公司参与社会医疗保险业务类别的划分

 

　　

1. 商业保险参与城镇居民新农合医疗保险。在以上几种模式之中，厦门模式的覆盖面更

加广泛，而江阴模式与新乡模式的运作效果更加显著，这两种模式的差别不大，均为政府

主导监督和检查，保险公司提供服务，在这两种模式下，保险公司并不需要承担亏损的风

险。其实质就是由政府购买保险公司服务来实现为居民提供专业性服务的一种过程，与传统