行政复议申请书

申请人：［姓名］、［性别］、［年龄］、［民族］、［籍贯］、［职业］、［工作单位

］、［住址］

被申请人：［行政机关名称］、［地址］、［法人代表姓名］、［职务］

　　申请行政复议要求：

申请人因［单击此处输入原行政处罚决定]一案，不服［单击此处输入行政机关名称

］于［单击此处输入原行政处罚时间（年/月/日）］字第［单击此处输入一审判决（或裁
定）书的编号］号行政处罚决定，现提出复议申请。

事实和理由：
［单击此处输入请求复议机关撤销变更原处罚决定，或要求重新作出处罚决定］

此致

［单击此处输入行政机关名称］

申请人（签字或盖章）：
日期：

附件：［单击此处输入附件内容］