个人批次理赔申请书

以下栏目请申请人填写
事故者姓名

 

性 别

出生日期

     

年 月 日

电话

 

证件类型

 

证件号码

  

  

申请人姓名

 

与事故者关系

 

证件号码

 

所在单位

保单号码

 

申请人（被保险人）填写

申请人（被保险人）填写

就诊日期

收据（张）

申报金额（元） 就诊日期

收据（张）

申报金额（元）

      

          

    

共计：就诊次数（

）次；申报金额（

）元；收据（

  

）张

备注

申请人声明与授权：

1、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续（包括理赔款项的领取）；
2、上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，贵公司有权拒付保险金并依法追

究法律责任；

3、

本人授权任何医院及知情的单位和个人均可向中国人保寿险有限公司提供与本理赔申请有关的一切资料，

由此产生的一切法律后果由本人承担。

                          

               

被保险人签名：

申请日期：

年

月

日

                                                                         

以下栏目由保险公司填写

审核金额及扣除原因：
                                                                                                 

                                                                                                            签名： 
200    

         

年

月

日

理赔复核意见：
                                                                                                           签名： 
200    

         

年

月

日