生存质量测定量表简表

(QOL-BREF)

                

有关您个人的情况

1. 您的性别?         

                    

男

女

2. 年龄？

3. 您的出生日期?          

                 

年

月

日

4. 您的最高学历是:  

   

   

 

  

 

   

小学 初中 高中或中专 大专 大学本科 研究生

5. 您的婚姻状况?    

    

    

    

    

    

   

未婚

已婚

同居

分居

离异

丧偶

6. 

                         

现在您正生病吗？

是

否

7. 目前您有什么健康问题?    ___________________________

8. 

      

您的职业是：

  

     

     

     

      

    

工人

农民

行政工作者

服务行业

知识分子

其他