报告编号： 

 

电梯年度自行检查记录报告

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使 用 单 位

使 用 单 位

使 用 单 位

使 用 单 位 

  

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规 格 型 号

规 格 型 号

规 格 型 号

规 格 型 号 

  

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保 养 类 别

保 养 类 别

保 养 类 别

保 养 类 别 

  

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保修□ 

 

标准保养□  全保□

                     

                     

                     

                     

 

  

 

 

  

 

自 检 日 期

自 检 日 期

自 检 日 期

自 检 日 期 

  

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河南广日电梯安装有限公司