妊娠糖尿病的病理生理与产科麻醉处理
妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus)是指在妊娠期初次诊断为葡萄糖耐量下降，大多
数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病，少数以后持续存在 I 型或 II 型糖尿病。一般若妊娠期严
格控制血糖，围产期均较平稳，而血糖控制不佳及伴血管并发症的孕妇围产期危险性增
加。
1 病理生理
为适应妊娠，孕妇体内营养物质代谢发生改变，其激素环境的改变（如雌激素、孕酮、可
的松等增加）使机体对胰岛素产生抵抗，人胎盘催乳素（HPL）可能是使妊娠期胰岛素
敏感性降低的最重要激素，主要于细胞水平影响糖转运。近期研究发现肿瘤坏死因子
α（TNFα）亦参与妊娠期糖耐受下降。上述各因素均在受体水平起作用，即主要在胰岛素
β-亚单位及胰岛素受体-1，伴细胞膜酪氨酸激酶活性降低。胰岛素反应及糖代谢的改变是
机体适应妊娠的正常生理改变，但妊娠糖尿病此种改变过大而发展为病理性改变。
2 妊娠糖尿病的母体表现
妊娠糖尿病患者先兆子痫的发生率为正常孕妇的 2-3 倍，在需用胰岛素治疗的个体中更
高；妊娠糖尿病容易引起巨大儿，可占 50%。其它并发症包括尿道感染及肾盂肾炎，I 型
糖尿病病人酮症酸中毒的发生率较高，甚至在初期即表现为酮症酸中毒（DKA）。DKA
虽少见但是极其严重的并发症，有时是妊娠糖尿病患者的首发症状，一旦诊断明确，应
立即积极寻找病因并纠正代谢紊乱。值得注意的是，妊娠糖尿病患者血糖轻度上升即可引
起酮症酸中毒，其治疗原则遵循糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。
3 胎儿表现
妊娠糖尿病对胎儿的影响较母体更为突出，但与胎儿危险性相关的血糖阈值尚未确定。胎
儿主要表现为：生长紊乱及生长停滞。Ⅰ型糖尿病、血糖控制差，伴羊水过多或先兆子痫
的孕妇,生长停滞的发生率较高，其可能的机制为高血糖导致胎儿慢性缺氧,继而使代谢率
增加、氧耗增加、红细胞脱氧。妊娠糖尿病死胎的发生率亦增高，一般发生谠?9 周，对于饮
食控制即可控制血糖的糖尿病患者，死胎的发生率与正常孕妇相当。
巨大儿即胎儿出生体重大于 4000-4500g 或宫高曲线大于 90th 百分位，出现于 50%伴妊娠
糖尿病患者的孕妇。这类巨大儿大量脂肪聚集于胎儿肝脏、内脏、皮下、肩及躯干，生长不
成比例,可能与胎儿高血糖,伴胰岛素、生长因子等营养素增加有关。随着胎儿体重的增加，
其肩位难产的发生率亦增加。为此，建议孕妇空腹血糖应维持在 95mg/dl。
此外妊娠糖尿病患者婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高，在孕 38.5 周表现最突出，尤于
血糖控制不佳者，这与高胰岛素间接抑制 II 型肺泡上皮细胞产生卵磷脂相关。。其它对胎
儿的影响还可造成新生儿心室间隔肥厚、持续胎儿循环、红细胞增多、高胆红素血症、新生
儿低血糖等。新生儿低血糖可能是由于在子宫内长期高血糖刺激导致 β 细胞增生或生产时
高血糖引发急性高胰岛素血症。这些胎儿长期的并发症表现为肥胖及以后发展为 II 型糖尿
病。
4 诊断
在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群。若初次体检结果正常，在孕 24-28 周复检，通常
口服糖 50g，1 小时后检测血糖，血糖值为 130-140mg/dl 即作为阴性标准，受试者可不必
禁食，但禁食可增加检测结果的灵敏度；若血糖筛查结果异常，则再进行 3 小时口服糖
耐量测试，包括空腹血糖、口服 100g 糖后 1、2、3 小时的血糖水平，血糖正常值分别为低
于 105、196、165、145mg/dL，有两项指标异常则诊断为妊娠糖尿病。
5 产科处理
产科处理的原则应控制血糖于正常范围，预防并减少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病，必
须进行严格的产前检查，接受糖尿病宣教，包括营养咨询、特殊饮食、运动、控制体重、行