住 院 病 历

    

                 

    

 

姓名

李俊

家长姓名

吕一敏

                        

    

性别

男

家长工作单位

自由职业

    

年龄

9 月 20

             

    

天

供史者

吕一敏（患儿母亲）

  

               

    

出生地 南京市

家庭住址

栖霞区

小卫街 216-10-204

    

                 

     

民族

汉族

入院日期

2012-02-21  09：00

    

联系电话

13512539462

      

     

记录日期

2012-02-21  14：30

主诉：咳嗽三天，发热两天
现病史：3 天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性
痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声
嘶。2 天前出现不规则发热，热峰 39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时

“

”

无大汗淋漓。外院予 头孢克洛、蓝芩口服液、美林 等治疗 2 天效果欠佳，今来

“

我院门诊摄胸片示

”

双肺野中下部小斑片状模糊阴影 ，

“

”

拟诊 支气管肺炎 收

入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐
两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，
夜眠欠安，大便 2 次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显
体重下降。
过去史：体质一般,

“

”

平时易出汗，有 婴儿湿疹 史。4

“

”

个月时因 支气管炎 住我

院治疗 8 天好转出院。7

“

”

“

”

个月时因 肠套叠 在我院外科行 肠套叠整复术 。否认

结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认
血制品使用及输血史。
个人史：
出生史：G1P1，孕 38 周顺产，出时体重 3.1kg，Apgar 评分 10 分，无窒息
抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

 

喂养史： 母乳喂养至 6 个月，现为配方奶喂养。2 个月后加果汁，4 个月后加
米汤，5 个月后加蛋黄，6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未
加服鱼肝油。
生长发育史：3 个月会抬头，4 个月会笑认妈，7 个月能扶坐，出牙，现能叫
爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父 29 岁，母 27

“

岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有 冠

”

心病 史 10 年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

体格检查

T 38.9    P 144

℃

次/    

分 R 52 次/     

分

Bp 9.4/7.4kpa    Wt 8.5 kg  

　

一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，
查体欠合作。
皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、
色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。
头部及其器官：轻度方颅，前囟平软 2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，
无疤痕。

 

眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无

黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球

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