护理工作中存在的问题

原因分析与整改对策

1、 对护理文书书写中存在问题原因分析及对策

护理文件是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变

化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此，护理记录

应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。

1、病历书写要求

：

（1）客观、准确、及时、完整。

（2）文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

（3）使用中文和医学术语。

2、护理文书书写中存在问题

（1）护理记录不完整：由于护理文书书写缺乏完整性，不能反映

病情动态变化和治疗护理的连续性，从而存在纠纷隐患。

（2）输液卡记录、滴数与医嘱不符。

（3）输液卡治疗、换药后无护士签名或签名潦草。

（4）体温单有个别血压、体重及入院、出院标记。

（5）首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确与实际不

符。未在入院后 4 小时内完成具体内容的书写。

（6）青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的药物而未开

皮试或免试的医嘱。

（7）护理记录不按时，记录不规范。

（8）护理级别与护理记录不符。

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