当前乳腺癌诊治中的病理学新发展

    乳腺癌是我国女性常见的一种恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌而位居第二位，且发病
率呈直线上升趋势。据上海市统计，乳腺癌发病率已从 1972 年的 17/10 万上升至 1993 年
的 37/10 万。近年来，在有关乳腺癌的病因、诊断、治疗、预后判断及乳腺癌发生、发展过程
中的分子生物学变化等的研究出现了许多新的进展。

　　一、关于乳腺癌的早期诊断

　　乳腺癌的早期诊断需要病理科、外科和放射科医师的紧密协作：以往的早期乳腺癌病
人多因能触及肿块，而肿块较小，被认为尚处于临床早期，实际上这并非真正意义上的
早期诊断。早期诊断应是针对在临床上触及不到肿块的乳腺癌病人而言，即亚临床状态。
乳腺 X 线检查是早期发现乳腺癌的重要方法。某些临床触及不到的病变，在 X 线片上可
表现为小结节、微小钙化或局限致密区，结合病理学检查可在这些病变中发现早期乳腺癌。
乳腺 X 线立体定位穿刺活检是 90 年代开展起来的新技术。它是在常规乳腺 X 线片的基础
上，通过在电子计算机立体定位仪的导引下，将乳腺穿刺针直接刺入可疑病变区，取得
活体组织标本，进行组织病理学检查。该技术具有先进、定位准确、操作简单、安全可靠、病
人痛苦小，准确率高的优点。应用此技术为常规检查无法确诊的某些乳腺微小病变的早期
诊断开辟了广阔的前景。对病理医师来说，该技术的优势在于弥补了外科切取活检和针吸
细胞学检查定位困难的不足。由于所取标本有一定体积，组织量多，可进行组织病理学检
查，所以价值颇大，既可为临床基础研究提供更多的资料，又可望提高乳腺微小病变的
早期诊断水平。

　　立体定向进行乳腺活检的方法也在日益更新，如由传统的传统针芯活检(conventional 
core biopsy，CCB)，真空辅助针芯活检(vacuum-assisted core biopsy，VACB)发展到今日的
高级乳腺活检(advanced breast biopsy instrumentation，ABBI)［1］。ABBI 具有一次性取材，
组织块大且结构完整的特点，可使病理诊断的准确性大大提高。相比较而言，传统的细针
穿刺活检只能依据细胞学特征做诊断。但需要注意的是，这些检查不适用于判断肿瘤边缘
是否切除干净以及不典型增生、放射状疤痕的诊断。

　　病理学上，导管上皮不典型增生（ADH）与导管内癌（DCIS）、小叶不典型增生
（ALH）与小叶原位癌（LCIS）的鉴别一直是一个难题。严格来说，ADH 增生的单形性
圆形细胞累及的导管或聚集的小导管横切面不应超过 2 mm，有时肌上皮也参与增生。当
增生时导管内有少量癌细胞特征出现，而整个结构仍象典型的导管内上皮增生时，仍应
诊断为 ADH。按 Page 等的标准［2］，DCIS 应至少在 2 个导管腔内具有下列特点：(1)细
胞一致性；(2)细胞之间腔隙圆而规则或形成微乳头的细胞形态一致；（ 3）细胞核深染 。
ALH 与 LCIS 相比细胞较粘着。ALH 往往只是部分小叶单元被累及，而 LCIS 常累及 1 个
或多个小叶单元的大部分。ALH 腺泡腔不完全消失，仍清晰可见，而 LCIS 腺泡腔常完全
消失。不典型增生与原位癌在形态上有许多相似之处，且有报道在 ADH 中发现部分上皮
细胞的克隆性增殖，因此从形态上鉴别不典型增生与原位癌往往带有一定的主观性。

　　乳腺癌的早期诊断依赖分子生物学和分子流行病学新技术：通过传统病理形态来早