住院病历号：

中心病历号：

卵泡监测前促排卵方案：

   其他异常发现：

日期

周期

左卵泡大小

数量

右卵泡大小

数量

天数

     mm

  mm

 mm

邯郸世纪不孕不育医院

       

卵 泡 监 测 表

女方姓名__    _____   年龄____     

岁

LMP______年____月____     

日

男方姓名__    _______

  GnRHa∕GnRHant  用量及日期：

  Gn:药名、用量、日期：

 使用Gn

   

第六天（ 月 日）超声：左卵巢___×___cm,右卵巢___×___cm，

                             左卵泡___×___cm,右卵泡___×___cm，

En厚

                

                

                

                

                
                

                

                

                

                

                
                

                

                

                

                
                

                

                

           

日期________Gn___天  LH___IU／L  E2_______pmol／L   p____nmol／L

日期________Gn___天  LH___IU／L  E2_______pmol／L   p____nmol／L

日期________Gn___天  LH___IU／L  E2_______pmol／L   p____nmol／L

日期________Gn___天  LH___IU／L  E2_______pmol／L   p____nmol／L

日期________Gn___天  LH___IU／L  E2_______pmol／L   p____nmol／L

尿LH：日期___________  Gn_____   

天 结果___________________