在校学生由学校统一安排投了含有疾病保险在内的人身保险，后因病住院，理赔时却被保

“

”

险公司搬出 限制理赔条款 拒赔。近日，法院判保险公司支付全额保险金。
　　孙明

(化名)是许昌县某中学学生。2012 年 2 月，孙明家长通过其就读学校为孙明在许

昌某保险公司办理了学生平安保险、附加疾病住院医疗险，并交纳了保费

25 元。附加疾病

住院医疗险全年累计给付最高限额为

1 万元。

　 　

2012 年 4 月 5 日，孙明因左眼不适，经诊断为眼部疾病，经治疗花去医疗费

17846.68 元，新农合报销后，自费部分为 10598.08 元。后孙明家长要求保险公司支付
保险金遭到拒付，遂将其告到法院，要求支付医疗保险赔偿金

1 万元。

　　庭审时，保险公司辩称，保险公司已在相关保险条款中对住院费用补偿的理赔方式进
行明确限制约定，公司同意按照该条款约定的理赔方式对原告损失进行理赔，但不是原告
要求的

1 万元。对此，孙明家长称并不知晓，对方亦未告知。

　　被告还辩称，其承担的保险责任按合同约定，应扣除不符合医疗保险基本用药范围的
用药花费、被保险人自其他途径已经补偿的部分等。
　　许昌市魏都区法院审理后认为，原告按照合同约定交纳了保险费，其眼部疾病属于被
告承保的附加疾病住院医疗保险范围，应依约赔付保险金

1 万元。被告辩称的保险责任限制

条款未尽明确义务说明，该条款对原告不产生效力，不能免除被告的保险责任，遂依照我
国《合同法》、《保险法》有关规定，判决保险公司赔付孙明家长保险金

1 万元。

关键字

:

  

  

 

医疗险 保险理赔 保险公司