健康保险及其特征
　　健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时
发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。
　　（一）健康保险经营风险的特殊性
　　健康保险的保险责任是伤病风险，其影响因素十分复杂，逆选择和道德风险更为严重。
为降低逆选择风险，健康保险的核保要比人寿和意外伤害保险严格得多。道德风险导致的索
赔欺诈也给健康保险的理赔工作提出了更高的要求。精算人员在进行风险评估及计算保费时，
除了要依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。此外，健康保险的风险还来源于医疗
服务提供者。医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们自行决定，作为支付方的保险公司
很难加以控制。
　　（二）健康保险的精算技术
　　与其他人身保险业务特别是寿险业务相比，健康保险产品的定价基础和准备金的计算
有其较大特殊之处。人寿保险在制定费率时则主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保
险在制定费率时则主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算
以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此
外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例、给付方式和给付限额也会影
响最终的费率。
　　（三）健康保险的保险期限
　　除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险通常为

1 年期的短期

合同，原因在于医疗服务成本不断上涨，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而
一般的个人寿险合同则主要是长期合同，在整个交费期间可以采用均衡的保险费率。
　　（四）健康保险的保险金给付
　　关于

“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得

的补偿不能高于其实际损失

”。费用型健康保险适用该原则；而定额给付型健康险则不适用，

保险金的给付与实际损失无关。对于前者而言，强调对被保险人因伤病所致的医疗费用或收
入损失提供补偿，与人寿和意外伤害保险在发生保险事故时给付事先约定的保险金不同。
　　因为健康保险的特殊性，一些国家把健康保险和意外伤害保险列为第三领域，允许财
产保险公司承保。我国也遵从国际惯例，放开短期健康保险和意外伤害保险的经营限制，财
产险公司也可提供短期健康保险和意外伤害保险。
　　（五）健康保险的成本分摊
　　健康保险的基本责任主要是指疾病（通常不包含分娩）医疗给付责任，即对被保险人
的疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的疾病医疗保险金。由于健康保
险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医
疗保险金的给付责任往往制定很多限制或制约性条款。
　　（六）健康保险合同条款的特殊性
　　健康保险为被保险人提供医疗费用和残疾收入补偿，无须指定受益人。健康保险合同中，
除适用寿险合同的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条
款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。此外，
健康保险合同中有较多的名词定义，有关保险责任部分的条款也显得比较复杂。
　　（七）健康保险的除外责任
　　除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残疾，堕
胎导致的疾病、残疾、流产、死亡等。健康保险中将战争或军事行动除外，是因为战争所造成
的损失程度一般来讲是较高的，而且难以预测。在制定正常的健康保险费率时，不可能将战
争或军事行动的伤害因素考虑在内，因而把战争或军事行动列为除外责任。故意自杀或企图