因交通事故脾脏摘除，投保了意外伤害保险却遭保险公司拒赔，原因是目前保险公司适用
的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定，如果被保险人意外伤害致残不在规定的
意外伤害致残情形的范围内，保险公司不予理赔。
　　典型案例
　　脾脏摘除保险公司拒赔
　　

2011 年 9 月，49 岁的郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司(以下简称人

寿北分公司

)投保了一份国寿综合意外伤害保险，被保险人为郝先生本人，保险金额为 10

万元。

2011 年 11 月，郝先生因交通事故被撞伤，进行了脾脏切除手术，经司法鉴定，构成

八级伤残。为此，郝先生向人寿北分公司提出理赔申请，却遭到拒绝。郝先生起诉到北京市
朝阳区人民法院，要求人寿北分公司按照《比例表》四级的理赔比例

30%给付 3 万元的理赔

款。
　　像郝先生这样的遭遇并不少见。

2009 年 4 月，曹女士作为投保人、李先生作为被保险人

向人寿北分公司投保了国寿意外伤害

999 急救保险。2009 年 9 月，李先生因乙炔火焰烧伤面、

颈、躯干、双上肢、右下肢进入右安门医院进行治疗，经司法鉴定为八级伤残。李先生向人寿
北分公司索赔，对方却以李先生因意外事故导致烧伤不属于人寿北分公司《人身意外伤害保
险》条款中意外伤残之规定拒绝赔付。该公司称保险合同已经明确载明保险责任，应当根据

《比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。根据
《比例表》，李先生未达到给付标准。李先生起诉到朝阳区法院，要求人寿北分公司支付保险

赔偿金

20 万元。

　　上述两起案件，经朝阳区法院法官多次主持调解工作，人寿北分公司才同意通融理赔
分别给付郝先生

9000 元、李先生 13 万元。

　　专家观点
　　《比例表》限制求偿权
　　北京市朝阳区人民法院教研室主任石岩
　　在近三年朝阳法院审理的意外致残理赔纠纷中，约

70%的案件均因保险公司不接受调

解而被判决驳回，其中四成以上的原告都会提起上诉，但是由于保险条款明确规定伤害情
况不在《比例表》罗列的情形之内，即使上诉，原告的诉请也没有办法得到支持，因此，上
诉案件悉数维持原判。

《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾

程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为，但是实践中，保险公司出于减少风
险、增加盈利的目的，已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段，一旦事故伤
害在《比例表》中找不到明确的对应级别，保险公司一律拒赔。
　　《比例表》中关于残疾等级、残疾程度分为七级

34 项，而这些项目主要集中于耳鼻喉及

四肢等人体外部伤害，对内脏、烧伤等常见的意外伤害情形在《比例表》中均找不到相应匹配
的项目。