附件一

施工电梯联合验收表

使用单位

电梯型号

电梯产权单位

设备编号

产权备案编号

工程名称

安装日期

安装单位

安装高度

   

检 验   

项 目

     

检 查 内 容

     

检 查 结 果

技术资料

制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、产权备案证明齐全、有效
产品在规定的使用期限内，没超期

安装单位的相应资质、安全生产许可证及特种作业岗位证书齐全、有效

安装合同、安装方案、应急救援预案、安全交底记录齐全有效

隐蔽工程验收记录和混凝土强度报告齐全有效

标识与环境

产品铭牌和产权备案标识齐全

电梯顶端或运动部件离塔机水平与垂直方向距离不小于 2m
与输电线的距离符合规定

自检情况

自检过程记录齐全有效（附施工电梯安装过程自检合格报告）

安装单位验收意见：

        

专业技术人员签章：

 日期：

使用单位验收意见：

           

项目技术负责人签章：

日期：

租赁单位验收意见：

负责人签章：

日期：

监理单位验收意见：

               

项目总监签章：

 日期：

总承包单位验收意见：

项目技术负责人签章：

日期：

注：此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。