附件一：

东莞市积分制入户（入学）计划生育证明

申请人姓名

性别

□  □

男

女

配偶姓名

婚姻状况

结婚日期

         

年

月

日

申请人姓名

性别

□  □

男

女

父母结婚日期

         

年

月

日

父亲姓名

母亲姓名

身份证号码

身份证号码

户籍地地址

户籍地地址

现居住地址

现居住地址

工作单位

工作单位

生育子女情况

社会抚养费缴纳情况

姓名

性别

出生日期

出生地点

政策属性

1

□  □

男

女

     

年 月 日

□  □

内

外

2

□  □

男

女

     

年 月 日

□  □

内

外

3

□  □

男

女

     

年 月 日

□  □

内

外

4

□  □

男

女

     

年 月 日

□  □

内

外

节育措施类型

落实措施日期

       

年 月 日

落实地点

□    □  

是

否 持有《独生子女父母光荣证》

证号：

备注

申
请
人
申
报
栏

入
户

入
学

孩
次

应缴金额

(元)

已缴金额

(元)

   以上资料为本人申报，与本人实际情况相符。

申报人签名：

                             日期：                  年        月       日     联系方式：                                  

。

镇
街
审
核
评
分
栏

经审核，申请人

                                       ：

□

（ 符合

   □

□

不符合）申请积分制（ 入户

   □入学）资格。

□ 违反政策生育子女，扣（          ）分。
□ 未办理结婚登记手续生育第二胎以上子女记，扣（          ）分。
□ 有配偶又与他人生育的，扣（          ）分。

□

（ 是

 □否）在现居住地村（社区）计生办申报计生信息，加（          ）分。         

□

（ 是

 □

“

”

否）按规定落实 一孩上环，二孩结扎 长效避孕节育措施以及接受查环查孕服务，加（

          ）分。

□

（ 是

 □否）持有《独生子女父母光荣证》，加（          ）分。

                                                           负责人签名：                                                                    年              月           日 

                                                                                                                                                              （盖公章）