保险理赔的依据

一、保险理赔的依据

理赔是保险公司履行合同义务的行为，它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定

和国际惯例

 , 其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。

保险理赔是指保险人依据海上保险合同或有关法律法规的规定，受理被保险人提出的

海上保险赔偿请求，进行查勘、定损、理算和实行赔偿的业务活动，是保险法律制度中十分
重要的一环，是保险人履行其义务的主要形式。为了使被保险人尽快获得经济补偿，保险人
应积极主动地作好理赔工作。理赔遵循以海上保险合同为依据、遵守国际惯例和有关国际公
约、及时和合理作出赔偿的原则。海上保险的理赔一般是从接受出险通知开始，经过查勘、检
验或委托检验、核实案情、理算赔偿金额和支付赔偿六个阶段。根据我国《海商法》规定，

“保

险事故发生后，保险人向被保险人支付保险赔偿前，可以要求被保险人提供与确认保险事
故性质和损失程度有关的证明和资料。

”

二、保险理赔的近因原则

近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因，这是保险理赔过程中必须遵

循的原则，按照这一原则，当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，
保险人才予以赔偿。也就是说，保险事故的发生与损失事实的形成，两者之间必须有直接因
果关系的存在，才能构成保险赔偿的条件。

灵活运用保险近因原则是消费者维权的手段。

理赔依据近因而来

现实生活中，引发损失的原因多种多样，针对不同的导致损失的原因，在运用近因原

则时也各不相同。但是常见的主要有以下两种：

引发损失的原因单一

 由单一原因引发损失的情况，在实际理赔过程中操作相对简单。

实践中，理赔人员只需要判定这一原因是否属于保险责任即可，而投保人、被保险人及受益
人也往往很少会有异议。比如，张某在走山路的时候不小心摔坏了腿，如果张某买了意外险，
那么保险公司就应该给予张某相应的保险金，但是如果张某投保的是重疾险，那么保险公
司不需理赔，这明显超越了重疾的承保范围。

多种原因导致损失

 理赔纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。其中两种情况最易

产生分歧。第一种是多个原因造成保险损失，且每一个都是事故的近因，不过只有一些近因
属于保险责任范围，另一部分超过了范围。对于保险公司来说，需要理赔的是责任范围内的
保险损失，消费者也可以为这部分原因据理力争索要赔偿。另一种情况是多个造成损失的原
因之间相互依存、或存在因果关系，在判断近因时容易造成消费者和保险人之间的矛盾。