产品名称

型号规格

注册商标

委托单位 名称

原编号或
生产日期

地址

生产单位 名称

本 中 心

样品编号

地址

抽样地点

样品等级

检验地点

样品状态

样品数量

抽样基数

抽
到

样日期

检验日期

检验类别

抽
送

样  人

检验条件

检验项目

检验依据

检

验

结

论

         检验报告专用章

                          签发日期：     年     月     日

批准

            审核            主检           检验员