《健康状况调查问卷

 SF-36》及评分标准

1、总体来讲，您的健康状况是：
① 非常好   ②很好     ③好     ④一般      ⑤差 
2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是：
① 比 1 年前好多了    ②比 1 年前好一些     ③跟 1 年前差不多     ④比 1 年前差一些    ⑤比
1 年前差多了
（权重或得分依次为

1，2，3，4 和 5）

 

健康和日常活动
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如
果有限制，程度如何？
（

1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（权重或得分依次为

1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为 1，2，3，4，

则得分转换时做相应的改变。
（

2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（

3）手提日用品。如买菜、购物等：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（

4）上几层楼梯：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（

5）上一层楼梯：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（

6）弯腰、屈膝、下蹲：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（

7）步行 1500 米以上的路程：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（

8）步行 1000 米的路程：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（

9）步行 100 米的路程：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
（

10）自己洗澡、穿衣：

① 限制很大   ②有些限制    ③毫无限制
4、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

（

1）减少了工作或其他活动时间：

① 是   ②不是
（权重或得分依次为

1，2；下同）

（

2）本来想要做的事情只能完成一部分：

① 是   ②不是