【摘要】本文就儿科护理不良事件的管理进行探讨

,重点从建立健全护理安全管理网络、健

全各种各种制度和各种应急预案、做好年轻护士培训、应用掌上电脑（

PDA）认真执行查对

制度、建立护理不良事件网上报告系统、无惩罚原则等几方面，阐述儿科护理不良事件的管

理，降低不良事件的发生，保证患者安全，提高患者满意度。

 

　　【关键词】护理不良事件；管理；网上上报系统；

PDA 

　　【中图分类号】

R473【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0200-02 

　　护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、

烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件

[1]。随着卫生部“优质护理服务示范工

程

”的深入开展,提高护理护理服务，保证护理质量,保障患者的安全,受到越来越多的护理管

理者的重视。护理不良事件是护理服务缺陷的反映

,是影响患者安全的重要因素。我国护理不

良事件报告制度虽然在大部分医院都存在

,但在临床工作中,护理人员大多不愿意、也不敢报

告

,往往在督查中被发现或病人投诉无法隐瞒时才被动报告。 

　　

1 护理不良事件原因分析 

　　

1.1 年轻护士技术差，经验不足:近年来,医院的床位均有不同程度的扩展, 护理人员数量

缺编。医院新进大量的年轻护士，

 年轻护士比例增加，年轻护士技术水平有限, 对疾病观察

力不够

,不执行“三查七对”、“交接班”等相关制度。缺乏护理经验,技术操作不熟练, 儿科护理操

作技术难度大、家属要求高，有些操作护士难以达到

1 次成功。 家属不满意。 

　　

1.2 护理人员法制观念淡薄, 告知义务执行不到位:护理人员法制观念淡薄, 风险意识差，

不重视护理文件书写

,缺乏自我保护意识等。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等

各环节和过程中

,有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险性。因此,护士

在每项工作中必须重视每个细节

,培养护士树立正确的风险意识[2]。《中华人民共和国侵权责

任法》第七章

 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施

手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，

并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。护

士没有对特殊治疗，存在的护理风险让患者及家属知情并签写告知书。例如：跌倒坠床告知

不到位，患者跌倒坠床。在工作中

,有些护理人员由于工作责任心不强,未能及时签写告知书。 

　　

1.3 查对制度执行不到位:由于个别护士工作态度不够严谨,不按照护理常规执行操作是

造成不良事件的主要原因。主要表现为各种查对制度不严格、护士粗心大意

,三查七对一注意

未落实流于形式

,不能检查出问题,例如：未让患者或家属说姓名而直接喊患者姓名，导致药

物输入错误；发错口服药液；

 采错标本;接送病人错误；医嘱执行错误；转抄医嘱错误;如将