病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病
历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。目前全国各省
市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对
病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医
疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科
研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。
受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一
的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；
第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础
上，草拟了《病历书写规范》（讨论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于

2000 年第四季度邀请在北京市

的部属、市属

20 多个医院从事病历质量监控的专家共 40 余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。

第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于

2001 年 5 月在北京召开全国病历质量监控委员会筹

各会，来自全国各省市

20 多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省

市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。
第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经

2001 年 11 月 9 日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，

全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修
改。主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），
形成本册《病历书写规范》（试行稿）。
第四阶段；《医疗事故处理条例》于

2002 年 4 月 14 日国务院授权新华社宣布后，其配套文件之一的《病历书写

基本规范（试行）》于

2002 年 8 月 6 日在全国宣传后，还吸取了 2001 年 9 月至 2002 年 8 月在卫生部及北京市

卫生局的领导下，由中华医院管理学会具体组织安排下，对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次
再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理，评审试点的检查中，感觉使用方便，良好，
也受到了好评。我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次，还听取了在京有关病历书写的
部分专家的意见，

2002 年 9 月再经对照《病历书写基本规范（试行）（讨论稿）》修改了一遍，2002 年 12 月 4

日在京委员会讨论通过，形成本次的《病历书写规范》及评分标准（试行）稿。并于

2003 年 1 月 20 日完成再修

定稿。
本册《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和
评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更
切合本地区的具体要求。
谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。
全国病历质量监控委员会
2002/1/8 初稿
2002/12/4 定稿

2003/1/20 修定稿

编辑本段

回到顶部第一章病历书写的意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临

床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗
档案资料。
病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提
供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任
的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历
书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，

“

以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终
身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短

”

暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病
人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字
里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。

编辑本段

回到顶部第二章病历的组成及书写注意事项一、病历的组成

（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：
1、门诊病历首页；