麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

得分

一、质量管理

（

20）

4

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实
“

”

医疗质量管理与持续改进方案 内容要求，建

立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管
理与持续改进

（

1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室

质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性

1

　

（

2）缺科室质量管理小组及制度

1

　

（

3）科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质

量管理活动

1

　

（

4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量

问题重复出现无改进

1

　

3

2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内
容要体现全面、全过程质量管理，有记录

（

1）未按规定召开科室质量与安全工作会议

1

　

（

2）缺改进工作措施及督办记录

1

　

（

3）未体现全面、全过程质量管理

1

　

5

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，
按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力

“

”

进行评价，落实 住院医师规范化培训方案 ，
有记录，医院每半年进行抽查考核

1 次

（

1）缺麻醉医师资质管理评价制度

1

　

（

2）未建立麻醉医师资质管理评价组织

1

　

（

3）缺麻醉医师资质管理评价记录

1

　

（

4）缺住院医师规范化培训记录

1

　

（

5）抽查不合格，每人次扣 0.5 分

1

　

8

4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到
知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相
关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科
室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，
全员参与质量管理与持续改进的过程

（

1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新

内容

2

　

（

2）员工对质量管理要求不熟悉

1

　

（

3）未开展新技术新业务工作培训

1

　

（

4）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程

2

　

（

5）缺乏代表科室技术水平和能力的项目

1

　

（

6）无科室工作统计资料

1

　

二、医疗规范

（

25）

7

1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊
疗常规和操作规范指导临床工作

（

1）缺诊疗常规和操作规范

3

　

（

2）未落实诊疗常规和操作规范

3

　

（

3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录

1

　

3

2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及
处理措施

（

1）缺合理使用麻醉药品的规范

1

　

（

2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施

2

　

7

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉
设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、
空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和

（

1）缺麻醉设备操作规程

1

　

（

2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合

格扣

1 分

2