护理文书质量保证（

QA）检查记录表

日期：

         检查人：            检查科室：             得分：

检查患儿：

检查内容

分
值

存在问题

扣分

责任人

复核时间

复核人

一、体温单

20

1、各项楣栏项目填写齐全、字迹清楚 5
2、各项生命体征等绘制、记录符合护
理文书书写要求

7

3、各种时间、日期填写清楚，以实为
据，格式正确

4

4、遵医嘱准确及时记录出入量，并与
用入量记录本相吻合

4

二、医嘱单

25

1、严格核对、执行医嘱并签全名及执
行时间，符合实际情况

6

2、药物敏感试验按规定记录、标记

5

3、手术、出院、转科及重整医嘱符合规
范要求

5

4、因抢救急危重患儿，按要求执行口
头医嘱后，抢救结束后，即刻由医生
补录医嘱，护士长及时签名及执行时
间

5

三、病重、危重患儿记录单

55

1、各楣栏项目填写齐全、清楚，均用
蓝黑或碳素墨水笔记录

2

2、书写按标准要求，字迹工整、清晰，
表述准确，语言通顺，标准正确，不
得涂改。病历书写一律使用阿拉伯数
字书写日期和时间，采用 24 小时制
记录

5

3、按医嘱及危重患儿护理记录书写要
求监测各项生命体征并记录。记录做
到客观、真实、准确、及时，完整地反
映患儿的病情变化

8

4、病情栏内客观记录患儿 24 小时病
情变化、护理措施和效果评价。记录内
容、关键时间点与医疗一致。记录时间
应具体到分钟

8

5、病情观察记录要体现患儿病情及专
科特点，动态反映患儿病情变化

5

6、根据患儿等情况决定记录频次，病
情变化随时记录，病情稳定后每班至
少记录一次

4

7、准确、详细记录出入量，详细记录
患儿尿液、呕吐物、大便及各种引流液
的颜色、性质、量。摄入的液体、奶粉的
名称、剂量等。每班做一次小结，用红
双线标示。大夜班护士每 24 小时总结
一次（7:00），并记录在体温单相应
栏内

8

8、修改处应签全名、时间、日期，并保
持原记录清晰可辨

3