零件名称：

零件号：

安全和

/或法规项

□是

□否

工程图样更改等级：

更改日期：

附加工程更改：

更改日期：

图样号：

采购订单号：

重量（

kg）：

检查用辅助工具号：

工具更改等级：

批准日期：

供应商资料
供应商名称：

供应商代码：

地址：

邮编：

公司名称：
提交资料
□尺寸

□材料

□性能

□外观

以上提交资料对应的零件适用于
注：该部件是否含有任何限制的或需要报告的物质。

□是

□否

零部件是否标注了相应的产品标识。

□是

□否

提交原因
□首次提交

□改为其它选用的结构或材料

□工程更改

□二级供应商或材料来源更改

□工装：转移、更换、整修或添加

□零件加工过程更改

□偏差校正

□在其它地方生产零件

□工装停止使用期超过一年
□其它
要求的提交等级（选择一项）
□等级

1——只向本公司提交保证书（若指定为外观项目，还应该提交外观件批准报告）

□等级

2——向本公司提交保证书和工装样件及有限的支持数据

□等级

3——向本公司提交保证书和工装样件及完整的支持数据

□等级

4——向本公司提交保证书和本公司规定的其它要求

□等级

5——在供应商制造厂备有保证书、工装样件和完整的支持数据以供评审

提交结果
□尺寸测量结果

□材料试验结果

□性能试验结果

□外观评价结果

□统计过程数据

提交结果评价
□以上提交结果满足所有图样和规范要求
□以上提交结果不完全满足所有图样和规范要求，其解释是
声明
我在此声明，本保证书使用的工装样件是我们的代表性零件，已符合

Motiontec

公司图样和规范的要求，是

在正常生产工装上使用规定的材料制造而成，没有不同于正常加工过程的其它操作。此外，我还保证这些
工装样件是在

/8 小时的生产节拍下制造出来的。与本声明有差异的地方我已在下面做了说明。

解释

/说明：

印刷体姓名：

职务：

电话号码：

传真号码：

供应商授权代表签字：

日期：

以下由

Motiontec

公司填写

零件提交保证书处理意见：□批准

□拒绝

零件功能批准：□批准

□其它

□放弃

公司代表：

日期：