第四章 完備的醫療體制及運作

95.03

評鑑基準

評分說明

參考法規

4.1.2

醫療部門運作適當 [重點]

1.評估醫師及各部門順利執行業務並妥善發揮功能。
2.應定期舉行院務會議或醫療相關討論會議以提升醫療業務並決定方針，據以

促進診療科別間及部門間的協調。

3.應明確推行「告知後同意」（Informed Consent）與病人安全等診療方針及目標，

讓醫師及各部門工作人員徹底知悉，並舉行各項相關活動。

[註]

醫療部門的經營管理因各專科領域之差異，不易確立其組織方針，故醫院管理
者（院長、副院長）應超越醫療科別的藩籬而發揮領導力。

4

4.1.2.1

定期舉行各醫療相關
討論會、會議等，並
有紀錄

C：

1. 應定期舉辦各醫療相關討論會、研討會等會議。
2. 各項醫療相關討論會等應做成會議紀錄並確實執行相關決議，且有結論及

心得。

B 或 A：

符合 C 項，且舉行聯合科際之會議及全院性醫療相關等聯合會議，其執行品質

之質、量均優良。
[註]
1. 小型醫院可將相關議題之會議合併進行，或藉由全院性之會議來討論；而研

討會可藉由院際合作來舉行。

2. 會議紀錄的形式由醫院決定，但內容應有所區分。

5

4.1.2.2

有關診療上的策略方
針及目標應明確

C：

1. 診療計畫需明確，並有相關病歷紀錄可查。
2. 須致力於告知後同意（Informed Consent）、住院診療計畫及臨床路徑等政策

之制訂及實行。

B 或 A：符合 C 項，且

1. 臨床路徑之執行成果有檢討及改善措施。
2. 執行品質程度優良。

[註]

經由面談及抽問各部門工作人員之方式進行審查。

6

4.1.2.3

醫師及各部門工作人
員均能完全瞭解基本
方針及目標

C：

1. 病房及各部門之醫師及工作人員均應清楚瞭解機構基本方針及目標。
2. 醫院管理者（院長、副院長）及主管有將醫院基本目標傳達給工作人員知

悉。

第四章-2