差

多

a. 与 兄 弟 姊 妹

相处
b. 与其它儿童

相处
c. 对 父 母 的 行

为举止
d. 自己工作和

游戏

Ⅶ.（1）当前学习成绩(对六岁以上儿童而

言) 未上学

 

 

 

不及格 中等以下 中等 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
其它课（如历史,地理,常识,外语）
e.____
f._____
g._____

（2）你孩子是否在特殊班级?

不是

   

是 什么性质?

（3）你孩子是否留过级?

没有

 

留过 几年级留级?
留级理由:

（4）你孩子在学校里有无学习或其它问
题?

没有

 

有问题 问题内容:
问题何时开始:
问题是否已解决?
未解决

  

已解决 何时解决:

第三部分:行为问题

Ⅷ.以下是描述你孩子的项目.只根据最近

半年内的情况描述.每一项目后面都有
三个数字（0,1,2）,如你孩子明显有或
经常有此项表现,圈 2;如轻度有或有时
有此项表现,畔 1;如无此项表现圈 0。

1.行为幼稚与其年龄不符

012

2.过敏性症状(填具体表现)

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3.喜欢争论

012

4.哮喘病

012

5.举动像异性

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6.随地大便

012

7.喜欢吹牛或自夸

012

8.精神不集中,注意力不持久

012

9.老是要想某些事情不能摆脱

012

10.坐立不安或活动过多

012

11.喜欢缠着大人或过分依赖

012

12.常说感到寂寞

012

13.胡里胡涂,如愿一进而雾中

012

14.常常哭叫

012

15.虐待动物

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16.虐待、欺侮别人或吝啬

012

17.好做白日梦或呆想

012

18.故意伤害自己或企图自杀

012

19.需要别人经常注意自己 012

012

20.破坏自己的东西

012

21.破坏家里或其它儿童的东西

012

22..在家不听话

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23..在校不听话

012

24.不肯好好吃饭

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25.不与其它儿童相处

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26.有不良行为后不感到内疚

012

27.易嫉妒

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28.吃喝不能作为食物的东西(说

明内容)

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29.除怕上学外,还害怕某些动物、

处境或地方（说明内容）

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30.怕上学

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31.怕自己想坏念头或做坏事

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32.觉得自己必须十全十美

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33.觉得或抱怨没有人喜欢自己

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34.觉得别人存心作弄自己

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35.觉得自己无用或有自卑感

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36.身体经常弄伤,容易出事故

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37.经常打架常

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38.被人戏弄

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39.爱和出麻烦的儿童在一起

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