填表说明:

    

这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请

您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己
真实感觉的那个答案。

所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问

题都只是您最近两星期内的情况。

例如: 

 

                                     

您能从他人那里得到您所需要的支持吗？

根本不能

很少能

能(一般)

多数能

完全能

1

2

3

4

5

　　请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一

√

个 ,

“

如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字 4”

√

处打一个 ,如果根本得不

到所需要的帮助,

“

就在数字 1”

√

处打一个 。

  

　 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1.（G1

  

                                                    

） 您怎样评价您的生存质量？

很差

差

不好也不差

好

很好

1

2

3

4

5

2.（G4

 

                                                 

） 您对自己的健康状况满意吗？

很不满意

不满意

既非满意也非不满意

满意

很满意

1

2

3

4

5

下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉 。

3.（F1.4

  

                               

） 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？

 根本不妨碍

很少妨碍

有妨碍(一般) 比较妨碍

极妨碍

1

2

3

4

5

4.（F11.3

  

                                   

） 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

根本不需要

很少需要

需要(一般)

比较需要

极需要

1

2

3

4

5

5.（F4.1

 

                                                    

） 您觉得生活有乐趣吗？

根本没乐趣

很少有乐趣 有乐趣(一般) 比较有乐趣

极有乐趣

1

2

3

4

5

6.（F24.2

 

                                              

） 您觉得自己的生活有意义吗？

根本没意义

很少有意义

有意义(一般)

比较有意义

极有意义

1

2

3

4

5

7.（F5.3

 

                                              

） 您能集中注意力吗？

根本不能

很少能

能(一般)

比较能

极能

1

2

3

4

5

8.（F16.1

 

                                           

） 日常生活中您感觉安全吗？

根本不安全

很少安全

安全(一般)

比较安全

极安全

1

2

3

4

5