1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期
检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保
养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划
去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4 “

”

“√”

、检验结果一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号

或

“

不合格符号 ×”

“ ”

；若无此项目时，划／。 “

”

“

” “

”

结论一栏中只能填写合格、不合格、无此项等

单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、

“

” “

”

自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明合格或不合格。

“

、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线 /” “

”

或不详。

7、按照GB7588-1995

“

及以前标准生产的电梯，注明

”

★ 号的项目允许不检验。

8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试
验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项
目列入自检报告。
9、项目及类别中1.4“

”

使用资料所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和

—

定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。

二、管理要求

1、本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。

三、检验现场条件

1、机房或者机器设备间的空气温度保持在 5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和
设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。

四、检验依据

1、

—

《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）

五、声明

—

、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-

2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；
2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

设备注册代码

设备类型

使用单位代码

使用登记编号

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