填写说明
一、填写要求
1、本报告适用于杂物电梯的定期检验。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责
人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相
“
”
关 特种设备作业人员 证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始
数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4 “
”
、 检验结果 一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分
“√”
“
别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号
或不合格符号 ×”；若无此项目时，
“ ”
画 ／ 。 “
”
“
” “
”
检验结论 一栏中只能填写 合格 、 不合格 。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便
数据的报告和整理。
5、
“
” “
”
自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明 合格 或 不合格 。
6
“
、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线 /” “
”
或 不详 。
7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急
开锁装置；序号6.8⑵的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标
“ ”
有 ★ 的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。
8 、 除 条 文 序 号 2.7⑶ 、 2.9 、 5.4 、 7.6 、 7.7 外 适 用 于 曳 引 驱 动 杂 物 电 梯 ； 除 条 文 序 号
2.7⑶、2.9、7.5⑵、7.6、7.7外适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号2.6、2.8、7.5⑵外适用于液压杂物
电梯。
9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。
二、管理要求
1、本报告须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。
2、自检至少由 2
“
”
名具有 电梯安全管理 资格证书的人员进行。
3、本报告须由使用单位
“
”
聘用的持 电梯安全管理人员 作业证书的电梯安全管理人员签字确认。
4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位
需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。
三、检验现场条件
1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定；
2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
3、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场
（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌；
4、对井道进行了必要的封闭。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》（TSG T7006-2012）
2、《电梯使用管理与维护保养规则》（
TSG T5001-2009）
五、声明
1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》（TSG T7006-2012）中电梯监督检
验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，
其它情况未考虑。
2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，施工单位也应进行相
应项目的检验、并应合格。
第 2
页 共 9 页