填写说明
一、填写要求
1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、
施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。
4
“
”
“
、各项 检验结果 一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写 符合
√
” “
或 不符合
x
”
“
；若无此项目时，填写 无此项/”。 必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整
理。
5
、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，
“
当存在不合格项时，应在 第一次自检结论，存在
问题及整改意见”
“
”
栏内，根据《检规》给出 不合格 的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知
维修人员及时整改。整改后到现场确认。
6
“
” “
”
、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写 无此项 或 不详 。
7、项目及类别中1.4“
”
使用资料 所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规
—
则 曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。（见竣工技术资料目录）
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……
、设备类型是指曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、曳引式货梯、强制式货梯、病床电梯
..
10
“
、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线 /”。
二、管理要求
1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。
2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，
其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在 5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、
相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
1、
—
《电梯监督检验和定期检验规则 曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
五、声明
1
—
、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则 曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电
梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；
2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
电梯工程竣工验收证书
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