说

明

1、本报告格式由郑州永立电梯有限公司编制，适用于曳引驱动电梯的年度自

行检查。

2、检验依据

TSG T7001-2009 

—

《电梯监督检验和定期检验规则 曳引与强制驱动电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“

”

自检结果 一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可

“√”

“

填划合格符号

或不合格符号 ×”

“ ”

；若无此项目时，划 ／ 。 “

”

结论 一栏

“

” “

” “

”

中只能填写 合格 、不合格 、无此项 等单项结论。必要时，相关项目应当

另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

4、

“

” “

自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明 合格 或 不合

”

格 。

5

“

、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线 /” “

”

或 不详 。

6、按照GB7588-1995

“

及以前标准生产的电梯，注明

”

★ 号的项目允许不检

验。

7、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

8、检验条件应符合 TSG T7001-2009

—

《电梯监督检验和定期检验规则 曳引与

强制驱动电梯》的规定。

9、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用

章的自检报告无效。

10、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保

存。

共 11

   

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