2．3 发生护理缺陷的人员职称情况(见表 3)

3 讨论
3．1

“

”

工作责任心不强，三查七对实施不到位是发生护理缺陷的主要

原因。发生差错的原因，我们可以归类为内因和外因。他人的打扰与工作繁忙
而致的差错可归类为外界因素；而工作责任心、执行制度、工作情绪造成的差
错则可归类为内因，外因通过内因而起作用，可见发生差错的外因和内因均
不可忽视。护理操作是一项重复率较高的工作，易使护士以习惯性思维方式去

“

”

判断和处理事情，不遵守操作规程，忽视三查七对在各个环节中的落实。本
调查结果显示，42 例护理缺陷中绝大多数缺陷属内在因素，打错针、漏注、多
注、接错液体的构成比最高，占 26．19％；发错口服药、核对医嘱错误分别占
了 14．29％、11．90％，三项累计占缺陷总发生率的 52．38％，而这些缺陷的

“

”

发生都与护士责任心不强，未严格执行三查七对密切相关。

3．2 护理人员在产科工作年限与护理缺陷发生有密切关系。从表 2 可见，

护理缺陷的发生以在产科工作年限为 1～2 年和 10 年以上的护理人员为多，其
原因为：专科性强、病床周转快、风险较大，另一个原因是在这些人员中，她
们有的是新参加工作的，有的是从其他科室轮换来的，她们的临床经验缺乏，
专科知识也不够扎实，这是缺陷发生的一个主要因素；3～10 年的护理人员，
她们在工作中积累了一定的临床经验，且此阶段的护理人员几乎都有接受大
专的教育，理论知识较牢固，所以缺陷在此年限发生率较低；但 10 年以上的
护理人员是缺陷发生的另一个值得关注的人群，占 30．95％。我们对这部分人
员发生缺陷的原因进行了详细分析，发现在这 13 例由 10 年以上护理人员引起
的缺陷中，护士占了 3 人次、护师占了 9 人次、主管护士占了 1 人次。在这些人
员中有的是没有在正规学校学习护理专业，未经过系统的护理专业的临床实
习和教育的，她们中有参加工作后为了工作调动从妇幼医士转护士或是助产
士的，有当年单位为了照顾家属子弟而招编在本院护理岗位的，这部分人员
虽已取得护士执照，但因她们的晋升评定受到影响，以致没有在规定年限晋
升；也有的对护理工作有厌倦心理、不热爱护理工作、思想不稳定的，她们竞
争意识不强，部分护理人员满足现状，但又自认为工作年限长，有一定的临
床经验，工作时责任心不强，问题发生后没有去总结经验，这是一个值得注
意加强管理培养的人群。