及血行经胎盘传播 ,因而剖宫产不能完全阻断新生儿
喉乳头状瘤的发生 ,生殖道亚临床型 HPV 感染并不是
剖宫产的绝对指征。

2 　妊娠期宫颈组织的生理性改变

妊娠期间体内激素水平发生了明显变化 ,促使阴

道及宫颈上皮发生生理性变化 ,主要表现在 : ①粘膜腺
体变化 :腺体数目增加 ,并随妊娠进展增加 ,由于腺体
数目增加而侵入间质 ,并同时向颈管突出 ,宫颈粘膜厚
度增加并使粘膜面皱襞增加 ,在组织学上宫颈腺体的
变化有以下几种 :a 、

腺瘤样增生 :宫颈腺体数目增多 ,

分支多 ,细胞高柱状 ,假复层 ,宫颈粘膜表面上皮下凹
处伸展出许多与表面平行的裂隙状和隧道状分支的腺
管 ,有的腺上皮呈乳头状突向腔内 ; b 、

微腺型增生 :无

数增生腺体呈小线圈状 ,排列紧密 ,由于腺体出芽状增
生所形成 ,这种组织表现与腺癌相似 ,易误诊为腺癌 ;

c 、

2S 反应 :个别腺体上皮细胞跳跃式分布 ,核增大 ,

深染或异形高度鳞形化生 :形成一团团鳞形上皮 ,中央
有残留腺腔。 ②鳞形上皮变化 :宫颈鳞状上皮增厚 ,鳞
柱交界外移 ,柱状上皮暴露于宫颈阴道部 ,可发生高度
鳞状上皮化生 ,肉眼观似糜烂。鳞状上皮的基底旁细
胞增生快 ,不太成熟 ,有核分裂相 ,少数可出现鳞状上
皮乳头状瘤样增生 ,容易与 CIN、

宫颈鳞状细胞原位癌

混淆。 ③间质变化 :约有 1/ 3 孕妇宫颈组织学检查见
到间质细胞蜕膜反应 ,间质内有血管增生、

扩张、

水肿

和炎细胞浸润。

妊娠期是女性一生中的特殊时期 ,此期由于体内

高激素水平的影响 ,宫颈会发生显著变化 ,某些改变与

CIN 或宫颈癌有些相似 ,但这些改变在产后 6 周可恢
复正常。

3 　妊娠与 CIN 的相互影响

CIN 转归有 3 个方向 : 即消退或逆转、

病变稳定、

进展为更高一级 CIN 甚至宫颈浸润癌。非孕期 CIN

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ进展为浸润癌的可能性分别为 15 %、

30 %、

45 %。很难预测每 1 例 CIN 的结果 ,但总的 CIN 发展
为原位癌的危险为正常的 20 倍 ,发展为浸润癌的危险
为正常的 7 倍。目前 ,无依据表明妊娠期间 CIN 比非
孕期更易发展为宫颈浸润癌。CIN 一般不影响妊娠 ,
所谓的不利影响主要与妊娠期采用的处理方法有关。
而妊娠是否影响 CIN 的进展 ,多年来一直存在争论。
有学者认为 ,妊娠期间由于雌、

孕激素和 HCG 的增加

影响了机体的免疫状态 ,生殖器官血运丰富 ,淋巴管充
盈以及临产时宫颈的扩张 ,为促进肿瘤发展的因素。

但尚无循证医学的证据来证明这一点。多数学者认为
在妊娠期 CIN Ⅱ、Ⅲ级发展成为浸润癌的危险性较小 ,
产褥期病变自然消退的比例相对较高 ,尤其 LSIL 的转
阴率较高。其原因是孕期宫颈移行带外移 ,孕期易发
生宫颈感染 ,使细胞分化不良 ,排列紊乱 ,使宫颈上皮
病变的发生率增加。经阴道分娩后 ,脱落的宫颈上皮
细胞局部修复免疫力提高 ,这对自动降低宫颈病变分
级起了重要作用。妊娠不会促进 CIN 发展 , 也不是

CIN 发展的危险因素。

4 　妊娠期 CIN 筛查和处理进展

妊娠期 CIN 的筛查与非孕期基本相同 ,可采用“三

阶梯”

技术进行筛查 ,即宫颈细胞学检查 →阴道镜检查

→活组织病理学检查。正常的宫颈不会因为行涂片检

查诱发大出血 ,更不会因此诱发流产。少量出血经局
部压迫、

止血治疗后即好转。所有细胞学检查结果异

常的妊娠妇女均应行阴道镜检查。然而由于妊娠期宫
颈血供增加 ,阴道镜下酷似严重病变 ,所以阴道镜的过
度诊断较为常见。妊娠期宫颈浸润癌阴道镜下的表现

与妊娠期宫颈正常改变难以区分 ,而阴道镜下活组织
检查诊断与最后诊断符合率达 95 % ,所以阴道镜下活
检已被广泛认同 ,可用于除外浸润癌。由于妊娠期宫
颈活检时容易出血 ,活检取材不可过深、

过广 ,活检后

压迫止血时间适当延长可减少并发症发生。阴道镜下

直接活检虽然可在妊娠的任何阶段进行 ,但多数学者
建议在孕中期进行可最大限度地降低妊娠意外。由于
妊娠时血管丰富 ,宫颈管搔刮不仅可刺激前列腺素分
泌 ,导致流产 ,而且也可导致感染 ,故不应进行宫颈管
搔刮。孕期诊断性宫颈锥切的指征与非孕期有所不

同。妊娠期诊断性宫颈锥切的指征有 :阴道镜下活检
证实为微小浸润癌 ;没有经阴道镜确认 ,但持续的细胞
学检查表明浸润癌者。一般来说 ,只有当活检或细胞
学检查揭示浸润癌 ,并且浸润癌的诊断会导致治疗方
案、

治疗时机或分娩方式的改变时 ,才考虑行诊断性锥

切。宫颈锥切的最佳时机是孕 14～20 周或在胎儿成
熟以后 ,但在预计分娩前 4 周内不要锥切。为了尽可
能降低母儿并发症 ,医师更多采用较保守的锥切 ,因而
残端病变的残留率较高 ,所以产后仍应密切随访。高
危型 HPV DNA 检测 (杂交捕获试验 , HC

22) 可有效地、

极大地减少细胞学检查的假阴性结果。作为对细胞学

检查提示不典型鳞状细胞和 LSIL 的随访分流 ,高危型

HPV DNA 检测可减少阴道镜检查及病理活检率。另

外 ,高危型 HPV DNA 检测与细胞学检查联合进行 CIN
的筛查 ,其筛查效率高于单独使用细胞学检查。

对于妊娠期 CIN 者 ,其处理应根据病变的级别、

诊

・

实用妇产科杂志

2007

年

月第

卷第

期　

Journal of Practical Obstetrics and Gynecology

2007

Sep. Vol .

, No.