国际妇产科学杂志
2011 年 8 月第 38 卷第 4 期 J Int Obstet Gynecol袁August 2011袁Vol. 38袁No. 4
率高于
98%袁则围手术期出血风险高
咱3暂
遥 当发生严
重出血时
袁其病死率为 3%耀8%遥 围手术期的血栓风
险与口服抗凝剂的中断和理论上的高凝状态的反弹
有关
袁 手术和停止口服抗凝剂增加了血栓形成的危
险性
遥 围手术期停用华法林等口服抗凝剂会造成短
暂性脑缺血发作
咱4暂
遥 对于大手术袁如果没有行之有效
的预防血栓形成的措施
袁 估计静脉血栓栓塞风险将
增加
100 倍遥 有证据表明袁动脉血栓栓塞的风险也会
增加
袁预计大手术后脑栓塞的风险为 0.04%袁但如果术
前没有给予抗凝治疗
袁形成脑栓塞的风险将增加到0.4%遥
妇科手术对抗凝治疗的影响
有文献表明
袁月经正常的妇女应用抗凝剂袁其经
期与经血量大都不受服用抗凝剂的干扰
遥 在原有妇
科疾病情况下服用抗凝剂
袁可使经期血量增多袁流血
不止
袁导致贫血及血液凝血功能变化遥如反复出现大
出血
袁每次需用维生素 K 止血的患者袁则应行子宫
切除
遥对口服抗凝剂的患者袁如何确定妇科手术的指
征
尧术式及时机是一个非常重要的问题袁目前尚无一
致看法
遥 应用口服抗凝剂的妇科手术袁一般在房颤尧
心脏瓣膜置换术等发生的
2 年后进行袁 其原有疾病
已基本控制
袁因此原有疾病对妇科手术影响较小遥但
此类患者心功能不全
尧高血压尧糖尿病尧贫血等合并
症较多
袁需在术前进行控制遥 如果条件允许袁所有伴
有合并症的患者都应择期手术
袁 如伴有心功能不全
最好能调整至心功能
域级或以上袁 高血压患者一般
应将血压控制至正常水平
咱收缩压 130耀139 mm Hg
渊1 mm Hg=0.133 kPa冤袁舒张压 85耀89 mm Hg暂才考虑
手术
袁降压药应持续用到手术日晨遥
一
尧 妇科手术方式对抗凝治疗的影响
腹腔镜手术的术中出血风险并没有增加
袁 但输
血及术后出血的发生率增加
咱5暂
遥 Catheline 等
咱6暂
对
2 384
例腹腔镜手术患者进行观察
袁 发现术后 8 例患者形
成深静脉血栓
袁 其中 6 例患者采用头低脚高的手术
体位
袁2 例患者手术时间超过 3 h袁因此袁气腹尧长时
间的手术操作及头低脚高的手术体位是腹腔镜手术
导致深静脉血栓形成的重要影响因素
遥 妇科腹腔镜
多采用人工气腹和头低脚高的位置
袁 术后血栓形成
的风险增加
遥 Angelo 等
咱7暂
认为
袁对于服用抗凝剂的妇
科腹腔镜患者
袁 推荐应用低分子肝素暂时替代抗凝
剂的治疗方法
遥 耗时较短的术式对于此类患者尤其
适用
遥 但对于口服抗凝剂的妇科患者中患有严重心
血管疾病和心功能不全患者
袁由于二氧化碳渊CO
2
冤气
腹对心肺功能影响较大
袁 其发生心血管意外的概率
大大增加
袁一般不建议此类患者采用腹腔镜手术遥
宫腔镜手术由于液体膨宫及阴式体位的影响
袁
术中发生心血管意外及术后血栓形成的概率也大大
增加
遥阴式手术由于其体位的影响袁术后血栓形成的
风险加大
袁耗时较长的手术尤其明显遥但关于腹式手
术
尧腹腔镜尧宫腔镜尧阴式手术对口服抗凝剂患者术
中及术后凝血和纤溶系统有何影响及影响的程度
袁
目前国内外还缺乏相应的资料
袁有待进一步研究遥
二
尧 妇科恶性肿瘤对抗凝治疗的影响
妇科恶性肿瘤
袁如宫颈癌尧卵巢癌尧子宫内膜癌
和外阴癌等
袁 多为根治术袁 特别是腹膜后淋巴结清
扫
袁手术范围大袁部位多数在盆腔袁由于肿瘤血管分
布的特性
袁此类手术的出血风险较高袁但恶性实体肿
瘤纤维蛋白原
渊Fbg冤含量增高袁加之恶性肿瘤可造成
静脉淤滞
尧内皮细胞损伤和血液的高凝状态袁有助于
血栓形成
遥术后长时间卧床及各种增加腹压的因素袁
如腹胀
尧腹痛尧尿潴留尧腹带加压及盆腔术后患者半
坐卧位
袁易诱发血栓形成遥静脉血栓栓塞是恶性肿瘤
患者术后的一种常见并发症
遥 据报道袁恶性疾病的存
在使发生静脉血栓的风险增加
1 倍
咱8暂
遥 如果围手术
期未进行血栓预防
袁 良性疾病与恶性疾病无症状性
血栓形成率分别为
40%和 80%袁近端静脉血栓形成
率分别为
10%和 20%袁肺栓塞率分别为 4%和 10%袁
致命性肺栓塞率分别为
1%和 5%遥 卵巢癌是发生血
栓并发症的最常见癌症之一
咱9暂
袁特别是存在转移病
灶的情况下
咱10暂
遥 Lincoln 等
咱11暂
认为
袁低剂量的华法林
可有效地降低恶性疾病患者血栓的发生率
遥 另外
Dul侏cek 等
咱12暂
提出
袁对于妇科恶性肿瘤患者的围手术
期管理
袁 低分子肝素围手术期应用的最低剂量为
4 000 IU遥
另外
袁 口服避孕药及激素替代疗法可加强血栓
的形成
咱13暂
遥雌激素可通过影响多种凝血因子的合成袁
影响凝血系统的平衡
袁 而围绝经期由于雌激素水平
下降
袁血液凝血功能变化袁还可引起更年期综合征和
机体防御能力下降
袁 免疫功能低下袁 与癌症发生相
关
遥绝经后的低雌激素状态使血脂代谢紊乱袁凝血与
纤溶间的动态平衡遭到破坏
袁使凝血功能增强尧纤溶
功能减弱
袁 最终可能使绝经后妇女血栓的发生率和
围手术期死亡率上升
遥 血栓栓塞是肥胖患者术后死
亡的一个重要原因
咱14暂
遥 需要长期抗凝治疗的疾病在
术前停用抗凝剂是围手术期血栓形成的主要因素
遥
低分子肝素在妇科围手术期的应用
由于维生素
K 拮抗剂和抗血小板类药的半衰期
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