（9）长期、临时医嘱无执行护士签名或无带教老师签名。

（10）护理记录中诊断与医生不符。

（11）留置针无连续观察记录，穿刺部位无注射时间记录。

（12）文书书写时少数护士字迹潦草、不好辨认。

（13）体温单对入院后大便次数的记录意义不明确，一般表现为

普查 T 后入院的第二天普查 T 时不足 24 小时的未记录大便次数。

（14）病危患者无护理计划或护理计划过于简单。

（15）抢救记录不规范、不及时。

原因分析

1  护士对护理记录书写的重要性认识不足。  在临床护理工作中，

护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录

出现错记、记录不全等现象。

2. 部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识  记录时不认真，

代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情

变化时不及时记录。

3 .个别护士工作责任心不强  在对患者病情进行治疗、护理过程，

观察不认真、不仔细。记录不能客观反映患者的情况。

4.  护理记录书写的基本功不扎实  一部分才从卫校毕业不久的年

轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

5 . 护理人员编制不足  护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又

要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重

复记录越多，越容易出现失误。

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