３期

丰靖卿，等子宫内膜异位症药物治疗现状及研究进展

成的，具有抗糖皮质激素、抗孕激素和抗早孕的作用。最初

作为终止早孕的药物在临床上推广，自２０世纪９０年代以来

国内外开始尝试将其用于内异症的治疗研究，目前米非司酮

对ＥＭｓ的治疗作用已得到公认。李明江等发现米非司酮可

抑制异位内膜间质细胞的ＮＦ－ＫＢＰ６５蛋白、ＮＦ．ｇＢ

Ｐ６５

ｍＲＮＡ的表达，对体外培养的异位内膜间质细胞的增殖有显

著抑制作用，且呈时间一剂量依赖性【９Ｊ。国内临床应用多主

张小剂量，每日１０—２５ｍｇ，疗程３—６个月，单独应用和配合

手术应用均有大量报道。多数研究显示：小剂量米非司酮疗

效与丹那唑、内美通相同，但米非司酮不良反应小，病人耐受

性好，停药后月经复潮时间短，且可使小囊肿消失，大囊肿异

位内膜萎缩，减少盆腔充血和水肿，腺肌症患者除症状缓解

外，子宫体积和肌瘤都有明显缩小，术前给药有利于手术，减

少术中出血及异位病灶的切除。术后加用米非司酮可明显

改善患者症状和体征，消除残余小病灶，减少手术后的复发

率，而对于术后复发病灶可减少再次手术的机会ｕ０１。而米

非司酮组的不良反应主要是潮热，少数出现体重增加，较达

那唑组的低雌激素和高雄激素症状出现率低，停药后卵巢功

能恢复快，月经平均复潮时间为停药后２８．５ｄ【ｌ“。与促性腺

激素释放激素激动剂（ＧｎＲＨ—ａ）不同的是，长期使用米非司

酮并不引起骨质疏松和过低血雌激素¨２１。但有报道发现长

期使用米非司酮致使内膜受无孕激素对抗的雌激素长期作

用而引起子宫内膜单纯性增生过长和子宫增大¨３１，因此在

选用米非司酮治疗内异症时应注意这一情况的发生。

６促性腺激素释放激素调节药物

６．１

ＧｎＲＨ激动荆（ＧｎＲＨ．ａｇｏｎｉｓｔ）

为人工合成的十肽类

化合物，其作用与天然的ＧｎＲＨ相同，能促进垂体细胞释放

ＬＨ和ＦＳＨ，但其与垂体ＧｎＲＨ受体的亲和力强，且对肽酶分

解的感受性降低，故其活性较天然的ＧｎＲＨ高数倍至百倍，

亦即开始为升调作用。若继续长期连续应用ＧｎＲＨ一８，垂体

的ＧｎＲＨ受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂

体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著

下降，使异位的内膜明显退化而不是消失，出现暂时性绝经。

故一般称此疗法为“药物性卵巢切除”。自１９８２年首次应用

于ＥＭＴ的治疗后，已有大量研究证实，对ＥＭＴ患者疗效明

显。目前临床上常用的ＧｎＲＨ—ａ药物有戈舍瑞林缓释剂

３．６ｍｇ和亮丙瑞林缓释剂３．７５ｍｇ，用法为：月经第一日皮下

注射１针，以后每隔２８Ｅｔ注射ｌ针，共３—６次。其疗效与丹

那唑治疗相近，均可缓解痛经症状。不良反应主要为雌激素

过低所引起的潮热、阴道干燥、性欲减退、抑郁、记忆力下降

及骨质丢失等，使得患者不能坚持长期用药。近年临床上提

出ＧｎＲＨ反加疗法和反减疗法，临床研究显示改进的ＧｎＲＨ

反加疗法和反减疗法在一定程度上均能减少药物的不良反

应，增加患者耐受性。因ＧｎＲＨ治疗时间不同反加疗法的具

体用药不同，分为短期治疗和长期治疗。Ｍｏｇｈｉｓｓ【１４１对３４５

例患者应用不同剂量结合型雌激素（ＣＥＥ

０．３

ｍｇ／ｄ或

０．６２５

ｍｓ／ｄ）加安官黄体酮（ＭＰＡ）５ｍｇ／ｄ进行反加疗法，结

果两种剂量均不影响ＧｎＲＨ－ａ的疗效，两组潮热的不良反应

比单用ＧｎＲＨ．ａ组明显减少，骨质丢失明显低于单用组，且

大剂量组骨丢失较少，但均不能完全消除骨质丢失。目前认

为ＣＥＥ０．６２５

ｍｇ／ｄ＋ＭＰＡ５

ｍｇ／ｄ为短期ＧｎＲＨ—ａ反加疗法

的较理想方案。Ｆｉｎｋｅｌｓｔｅｉｎ等¨副提出应用甲状旁腺激素

（ＰＴＨ），他们采用为期１年的ｎａｆａｒｅｌｉｎ与ｈＦＩＴＩ

４０

ｇ／ｄ皮下

给药，发现能降低血浆雌激素水平的同时阻止骨丢失，增加

腰椎骨密度，且对脂代谢无明显影响。进一步研究还发现

ＰＴＨ在停药１年后骨作用仍持续存在，认为唧与ＧｎＲＨ－ａ

联合长期应用能较理想的阻止骨丢失。ＧｎＲＨ反减疗法是旨

在通过调整ＧｎＲＨ—ａ的剂量以减轻低雌激素状态产生的不

良反应。Ｔａｈａｒａ【ｌ纠等予内异症患者全量ｎａｆａｒｅｌｉｎ

２００ｐ，ｇ，

Ｂｉｄ，４周，此后减为半量１００ｐ．ｇ，Ｂｉｄ，２０周的治疗方案与全程

全量ｎａｆａｒｅｌｉｎ治疗效果及不良反应做比较，结果显示：减量

治疗患者疼痛评分低于全量治疗者，且血管舒缩症状和骨质

丢失等不良反应均较全量治疗对照组降低。

６．２

ＧｎＲＨ拮抗剂

是一种功能性拮抗剂，竞争性抑制Ｇｎ—

ＲＨ与受体结合而产生迅速且持久的效应。给药后血浆ＦＳＨ

及ＬＨ水平即在数小时内降低，没有应用ＧｎＲＨ・ａ后最初的

垂体刺激作用，即一开始使用就迅速抑制ＦＳＨ和ＬＨ释放，

没有先升调后降调的过程，更适于对人类生殖内分泌轴进行

可逆性控制。德国学者Ｆｅｌｂｅｒｂａｕｍ用ＧｎＲＨ拮抗剂治疗内

异症患者共８周，结果可缓解内异症的疼痛等症状，无血管

运动性症状和其他不良反应，维持雌激素在３７—６４

ｐｇ／ｍＬ

的水平，二次腹腔镜检查，７０％的病灶有改善，治疗结束时活

组织检查，无内膜增生。

７芳香化酶抑制剂

随着对ＥＭｓ基础和临床研究的深入，发现芳香化酶

Ｐ４５０在正常的子宫内膜中阴性或弱阳性，而在ＥＭｓ患者在

位和异位内膜均有强表达，在异位内膜中芳香化酶Ｐ４５０表

达与ＥＲ表达呈正相关【１７】。Ｔａｋａｙａｍａ等¨副在１９９８年首次

报道了临床上使用芳香酶抑制剂治疗ｌ例５７岁的重症内异

症患者，该病人经常规治疗无效，给予芳香酶抑制剂阿那曲

唑口服后，短期疗效显著，疼痛减轻，病灶几乎完全消除。

Ａｍｓｔｅｒｄａｍ等【Ｉ引对１５例患有复发性子官内膜异位和慢性盆

腔疼痛的更年期患者，在经过一个月的激素治疗洗脱期后，

给予每天１ｍｇ阿那曲唑和一片２０｜Ｌｇ炔雌醇／ｏ．１ｎａｇ左炔诺

孕酮治疗６个月。结果１４例患者疼痛显著降低，疼痛指数

中值减少５５％，平均疼痛指数减少柏％。平均疼痛指数在

服用一个月后开始下降，没有器质性的不良反应。在治疗过

程中，患者雌二醇水平受到抑制，不良反应轻且恢复快。

８含孕激素的宫内节育器

左炔诺孕酮宫内缓释系统（ＬＮＧ—ＩＵＤ）是一种新型的避

孕药具，有研究表明ＥＭｓ患者放置曼月乐（ＬＮＧ－ＩＵＤ商品

名）后症状可有明显缓解。Ｆｅｄｅｌｅ用曼月乐尝试治疗直肠阴

道隔ＥＭｓ１１例，进行前瞻性、非随机、自身对照研究，结果放

．－－——４７５・－－——

万方数据