第１４卷第４期
２００９年４月
腹腔镜外科杂志
ＪＯＵＲＮＡＬ
ＯＦ ＬＡＰＡＲＯＳＣＯＰＩＣ ＳＵＲＧＥＲＹ
Ｖ０１．１４，Ｎｏ．４
Ａｐｒ．２００９
少。
但是，由于此术式难度较大，若无丰富的腹腔镜
手术经验和技巧，及妇科肿瘤开腹手术的经验和良
好的腹腔镜设备，我们不建议在腹腔镜下行此手术，
因为若处理不当会致严重并发症，危及患者的生命。
２．２子宫颈残端癌的腹腔镜手术子宫颈残端癌
多采用放射治疗，传统根治性手术治疗阴道或宫颈
残端肿瘤需开腹。最近有学者怕’刊通过腹腔镜阴道
入路为１例阴道癌和２例宫颈残端癌患者进行手术
治疗。我们也施行了腹腔镜广泛性子宫旁组织切
除，积累了一些经验悼１。我们认为，行腹腔镜广泛
子宫颈及子宫颈旁组织切除术，由于解剖结构变化，
不同程度的粘连，手术较困难，处理不当易致周围或
邻近器官损伤，因此要完成此手术必须具有丰富的
腹腔镜广泛子宫切除术经验。特别注意阴道残端或
子宫颈残端周围结构的辨认、膀胱和阴道残端的间
隙分离，以防损伤输尿管、膀胱。难以分辨膀胱底和
宫颈残端时，可充盈膀胱，但这会使膀胱壁变薄，增
加术中膀胱穿孑Ｌ的危险。术前未发现的浸润性肿瘤
行单纯性子宫切除后的患者，或次全子宫切除术后
发现宫颈残端癌的患者，应用腹腔镜广泛性子宫旁
切除加盆腔和／或主动脉周嗣淋巴结切除是安全有
效的。而预后也有较理想的结果。目前我们治疗的
患者５年生存率达９５％。
２．３腹腔镜子宫颈癌病理分期手术
宫颈癌淋巴
结受累程度对患者预后有明显影响。ＣＴ、ＭＲＩ和超
声的敏感性和特异性很低，在探查淋巴结方面，病理
学检查是唯一可行的方法，因此１９９８年ｓｈｉｎ—
ｇｅｈｏｎｐ
ｏ提出宫颈癌手术分期的概念，经过临床实
践，逐步得到认可。２００３年ＦＩＧｏ会议后发布的妇
科恶性肿瘤分期和临床实践指南已将腹腔镜盆腔和
腹主动脉旁淋巴结切除术推荐为妇科恶性肿瘤疾病
评估和手术病理分期的重要手段，也是手术治疗的
重要组成。无论ＦＩＧＯ临床期别早晚的宫颈癌，均
可在腹腔镜检查和镜下淋巴结切除时了解盆、腹腔
脏器及腹膜后淋巴结有无肿瘤转移。先行盆腔和
（或）腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如冰冻病
理检查提示肿瘤已有淋巴结转移，可在腹腔镜下切
除增大的淋巴结或系统切除盆腔和腹主动脉旁淋巴
结后辅以放射治疗，也可直接关腹转为放疗。若术
申病理检查提示淋巴结无肿瘤转移，可直接于镜下
完成根治性子宫切除术。２００５年Ｍａｍｉｔｚ等¨驯为
４５６例宫颈痈患者进行手术病理分期，结果表明
４３％的患者分期上升，初次手术的患者３２％需修订
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治疗方案，如放疗。利用腹腔镜对子宫颈癌进行分
期和再分期手术可大范围观察腹腔和盆腔，发现上
腹部特别是横隔、肝及胃底等脏器表面的微小病灶，
而且腹腔镜手术不仅可清除盆腔和腹主动脉旁淋巴
结，还可探查宫颈膀胱、直肠阴道问隔和宫旁的浸润
情况，有列于提高检查的准确性，避免不必要的二次
开腹手术。
２．４早期子宫颈癌的广泛性子宫颈切除术
早期
子宫颈癌的广泛性子宫颈切除术主要包括腹腔镜辅
助和完全腹腔镜下广泛性子宫颈切除术。完成腹腔
镜淋巴结切除后，先于子宫颈外口约２ｃｍ处切开阴
道穹隆部，分离阴道壁和子宫颈之间的结缔组织，推
开阴道穹隆部，将子宫颈充分游离，直至子宫颈内口
水平，在子宫峡部以下完整切除子宫颈阴道部。用
７号子宫颈扩张器扩张子宫颈管，于粘膜下子官颈
内口水平用１号尼龙线环行缝扎子宫颈阴道上部，
重建子宫颈内口。再行阴道子宫颈粘膜缝合术，重
建子宫颈外口。此术式在子宫峡部以下切除子宫
颈，保留了子宫动脉的上行支，子宫体的血供不受影
响，保留子宫体而得以保留生育功能。目前有关早
期子宫颈癌的根治性子宫颈切除术预后情况见表
ｌ，２９８例患者平均随访４０个月，复发率３．６％，分娩
率６７％。提示，结合腹腔镜的微创特点和阴道的自
然腔道，减轻了患者的痛苦，提高了手术成功率。完
全腹腔镜广泛性子宫颈切除术，由于难度较大，目前
仅有极少的病例报道。
３
子宫颈癌微创手术治疗的进展
３．１
保留神经的广泛性子宫切除术
广泛性子宫
切除是治疗宫颈癌的主要方式，但一味强调广泛性切
除会致盆腔自主神经损伤，引起术后膀胱、直肠功能
紊乱及性生活失调，广泛性子宫切除术术后膀胱功能
障碍的发生率高达７０％一８５％。如何在保证切除范
围提高生存率的同时提高患者的生活质量，越来越受
到妇科医师的关注。特别在宫颈癌发病年轻化的趋
势下，保留神经功能是进一步优化广泛性子宫切除术
式的一大挑战。子宫、阴道、膀胱、直肠由自主神经支
配，既有交感神经，又有副交感神经。交感神经来自
胸１ｌ一腰２，形成腹下神经。交感神经损伤会引起膀
胱顺应性降低、膀胱颈关闭机能不全和尿失禁。副交
感神经来自骶２，３，４，形成盆内脏神经。这些神经交
叉后形成下腹下神经支配子宫和膀胱。副交感神经
损伤可引起膀胱对压力敏感性降低，损伤支配直肠的
自主神经会引起直肠功能紊乱。自主神经对维持盆
腔脏器正常生理功能起重要作用，广泛性子宫切除术
万方数据