致了现实中难以避免

“理赔难”问题的出现。

　　

2.保险公司的管理过程存在瑕疵

　　保险公司管理存在瑕疵，主要体现在销售误导和核保不严格等方面。

　　销售误导是使消费者对保险寄予过高期望的重要原因之一。尽管规定了通过电话

回访来减少销售误导，但从调研结果可以看出，这一措施的实施情况不尽人意。一是从回
访率看，寿险公司基本实现了

100%的电话回访，而财险公司仅通过抽查进行电话回访

（抽查率约

30%）；二是从回访的内容看，主要针对投保单信息进行确认，较少对“保险

责任

”、“除外责任”和“免赔额”等方面的具体内容进行确认。

　　此外，由于业绩压力的存在，保险公司核保过程相对宽松。核保内容主要针对投

保单信息进行确认，对被保险人的风险状况把握程度较低；对被保险人具体风险状况的了
解以抽查为主，以健康险为例，抽查率约为

2%。宽松的核保过程为投保人进行逆选择创造

了有利条件。

　　由于上述情况的存在，为后期理赔带来了隐患，导致投保人出险后理赔困难。

　　

3.保险合同的某些条款规定不甚清晰

　　由于保险合同的格式条款特征，投保人处于天然的信息弱势。保险公司利用制定

合同的知识和信息优势，使得一些条款的内容界定不清晰，为理赔纠纷留下了隐患。例如，
财险合同一般都规定了投保人在

“保险标的风险发生重大改变时”的告知义务，但对“风险

发生重大改变

”的具体范围，则很少采用列示的方式进行说明；一些合同规定了保险公司

“尽快”或“及时”进行理赔的义务，但理赔过程的具体时间长度并未有清晰的规定。

　　保险条款规定的模糊性，使得消费者和保险公司对出险后赔付与否、赔付额度大

小以及赔付速度等形成了不同的意见，从而可能带来理赔纠纷，为

“理赔难”创造了客观条

件。

　　外部环境因素

　　

1.缺乏跨部门跨行业合作机制

　　由于缺乏跨部门和跨行业的合作机制，理赔过程中涉及到的其他机构或部门，

例如医院、公安等没有为保险理赔提供证明的责任和义务，也缺乏相应的信息共享平台，
增加了理赔调查的难度，从而在一定程度上拖延了理赔时间，影响了理赔效率。

2.缺乏独立公正的社会监督力量

　　目前，我国还不存在独立公正的社会监督力量对保险理赔过程进行监督和制约。

例如，缺乏独立的保险评级机构，投保人在投保时难以针对保险理赔服务质量对各保险公
司进行比较，而仅通过营销员的介绍来获取对保险公司的认识，这在一定程度上为

“理赔

难

”创造了条件。

　　另外，媒体的公正性和客观性有待加强。调查过程中，保险公司管理人员普遍提