辅助核保岗作为为人工核保提供数据依据的岗位

,但是由于核保辅助岗人员录入的数据

常常会出现错误

,或者遗漏异常数据,可能影响核保判断,因此,为了避免错误,核保人员通常选

择直接看原始单证

,降低了核保人员的工作效率。

2.原因分析

2.1 核保人员专业要求高,人才培养存在难度

核保涉及的知识范围较广

,包括金融、法律、保险、医学,其中对医学专业知识的要求比较

高

,而现在的核保人员很多来自非临床专业,这些人员在的绝大多数在很大程度上缺乏临床专

业知识。平安人寿寿险核保作业部临床医学专业的人员只占到

51%,医学院校非临床专业占

39%,非医学院校专业的占 10%。由于医学知识涵盖的内容广泛,记忆难度大等特点,学习起来
需要花费大量的时间

,而没有大量的医学知识的积累,要准确理解各种检查结果的内在含义、

判断疾病预后情况是很困难的。

2.2 核保手册制定存在难度

核保手册制作难度大。我国幅员辽阔

,民族多样,各个地区经济发展水平差异大,医学技术

也有很大差异

,要制定一本切实可用的核保手册需要收集各个地区的基本情况,按照该地区的

理赔经验数据来制定

,所以必然会耗费大量的人力、物力、财力。

2.3 辅助核保岗人均工作量大,数据准确度不高

平安人寿股份有限公司核保辅助岗达标量为

140 单/日,以每日有效工作时间是 6.5 小时,

平均每单最多也只能花

2.8 分钟。辅助核保岗业务内容包括各类函件以及各种疾病问卷,项目

多

,录入费时,常常出现因时间紧而把数据录入错误,或者漏看异常项目的现象,导致核保人员

依照错误或者不完整数据进行核保。

3.讨论与建议

3.1 提高核保人员专业素质

第一

,公司内部建立定期考试制度,将考试成绩与奖金挂钩,强制核保人员学习。第二,加强

核保人员之间的交流

,定时总结核保差错,对核保人员薄弱环节反复培训,以免反复犯错。第三,

硬性规定培训时间

,聘请专业核保师定期授课。第四,选择有医学背景的人员充实核保岗位以

完成核保工作。

3.2 制定适合中国实际情况的医务核保手册

在吸取国外经验的基础上

,按照中国人口众多,分布广泛,人种等特点,以经济发展水平为

基础

,充分考虑我国现在医疗水平,加强国内各个保险公司的合作,汇集各个公司的理赔经验

数据

,聘请专业人员,有针对性的制定一本言简意赅、定义准确、实用性和可操作性较强的适合

中国国情的医务核保手册

,而且该核保手册,还应该包括医疗险和意外险,以填补在这方面核

保手册的空白

,为核保人员核保提供依据。