对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人
员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。

“有了业务就有

了一切

”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发

展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、

“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这

些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。
　　

2、对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。各家寿险公司在保险业发展初期

均采用了

“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的

考试就可以上岗。对代理人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的代理人处罚力
度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓
展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓
展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，
置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理
赔，业务员便

“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的

比例。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：

“故意诱导被保险人做不实告

知

”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。

　　二、

“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法　从理赔工作来看，“理赔难”常见

类型有如下三种：投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、
保险理论分别说明保险公司的处理方法。
　　

1、投保人未如实告知类　指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告

知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保
险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保
人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐
瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规
定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合
同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以
退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因
癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费。
　　因投保人未如实告知所导致的

“理赔难”有一个例外，如果投保人已将保险标的的情况

如实告知了保险公司的代理人员，代理人员在投保单上未将告知事项说明，此种情况下保
险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、

《保险法》的有关规定，保险代理人在授权范围内的

代理行为是代表保险公司的，其行为所导致的后果由保险公司承担，投保人将保险标的的
情况告知了代理人，就相当于告知了保险公司，保险公司承保后就不能再以投保人未履行
如实告知义务对抗投保人。
　　

2、业务员未明确说明类 　保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的

条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明
未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承
揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少
甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达
不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司
在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合
当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经
常产生纠纷。
　　

3、虚假理赔类　　随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨

额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，