3) 一次手术视网膜不一定能复位，可能需做二次手术或多次手术，仍可能不复位；
4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时

间、术后并发症等）；

5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，

偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能；

6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能；
7) 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发

症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱
离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况；

8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
10)术中可能根据情况改变术式；
11)少数患者交感性眼炎；
12) 术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼

肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

13)术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家

属特别注意的其他事项，如：

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________________________ _

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者

有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑

血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择



我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。



我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。



我理解我的操作需要多位医生共同进行。



我并未得到操作百分之百成功的许诺。



我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名

签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：