器材有适度储备
（
3）缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统
使用保养记录
2
（
4）手术药品器材储备不足
2
8
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案
或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制
缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并
落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有
记录
（
1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应
急预案
2
（
2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的
制度和程序
2
（
3）每项制度落实不到位扣 1 分
3
（
4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录
1
三、医疗安全
（
40）
10
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，
“
落实 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措
”
“
”
施 ，制定科室 医疗差错及事故登记本 ，对
发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并
登记、讨论
（
1）员工对《条例》内容不了解
1
（
2）缺科室组织学习《条例》计划及记录
1
（
3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程
序
1
（
4
“
”
）未制定 医疗差错及事故报告处理制度
2
（
5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处
理程序
1
（
6）未建立医疗差错及事故登记本
1
（
7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报
1 次扣 0.5 分
2
（
8）未登记、讨论发生的差错事故
1
8
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医
师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理
制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案
“
时要按照 住院患者麻醉方案临时改变时决定
”
的程序 进行，麻醉记录应在
24h 内完成
（
1）缺麻醉方案确定过程或实施流程
3
（
2）缺麻醉医师分级管理制度
2
（
3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程
1
（
4）未落实麻醉医师分级管理制度
1
（
5）改变麻醉方案未按规定进行
1
4
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请
示报告，增加工作的危机感和机敏性
（
1
“
”
）员工对 异常医疗信息请示报告制度 不了解
2
（
2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上
报，每漏报
1 次扣 0.5 分
2
4
4
“
”
、建立 危重患者管理制度 对科室难以处置的
“
”
危重患者应及时填写 危重患者报告书 上报医
务科
（
1
“
”
）缺 危重患者管理制度
2
（
2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，
每漏报
1 次扣 0.5 分
2
2
5
“
” “
、建立 新技术新业务准入管理制度 及 新开
”
展有创操作报批制度
（
1
“
”
）缺 新技术新业务准入管理制度
1
（
2
“
”
）缺 新开展有创操作报批制度
1
（
3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现 1 人
2