特种设备安装改造维修告知书

                       

施工单位：（公章）

告知书编号：

  

  201407        

 

 

设备名称

乘客电梯

台数

 台

制造编号

详见设备情况附页

设备制造
单位全称

 

制造许可证

 

编 号

 

设备地点

 

安装改造维修

日期

2014

  

年 月

施工单位

 

全 称

 

施工类别

□

安装

□

改造

□

维修

许可证
编　号

 

许
可
证
有
效
期

 

联系人

章晓军

固定电话

 

传

 

真

 

移动电话

 

  

地 址

 

邮

 

编

 

使用单位

 

全 称

 

联系人

 

固定电话

传

 

真

移动电话

 

  

地 址

 

邮

 

编

 

注：本告知书一式三份。安装两台以上的，设备情况填在附页。

                        

                

签收人：

签收时间

年 月

日