年 度 自 检 报 告

               

基 本 情 况 和 技 术 参 数

设备使用地点

使用单位设备编号

安全管理人员

联系电话

规格型号

产品出厂编号

额定载重量

                  kg

额定速度

         m/s

层站门

             

层

站

门

使用单位

组织机构代码

控制方式

  

  

  

  

  

 

（□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制

设备名称

   

   

   

  

□曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯

   

   

 

□曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯

 

自 检   

结 论

该电梯按照 TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年

度自行检查，运行状况良好，各项目符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和

—

定期检验规则 曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，

自检合格。

      

备 注

检验（签章

              

                

）：

审核（签章）：

维保单位（盖章）

                                                                 

年 月 日

共 11

   

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