信息表

设

备

名

称

使 用 登 记 证 编 号

使 用 单 位 地 址

使 用 单 位 联 系 人

联

系

电

话

设 备 使 用 地 点

使 用 单 位 代 码

使 用 设 备 编 号

安 全 管 理 人 员

制

造

日

期

制 造 企 业 名 称

规

格

型

号

产

品

编

号

维 护 保 养 单 位

联

系

人

联

系

电

话

整 机 防 爆 标 志

燃 爆 物 质

整 机 防 爆 合 格 证 号

区 域 防 爆 等 级

设 备
技 术
参 数

额 定 载 重 量

kg 

额

定

速

度

m/s

层 站 门 数

              

层

站

门

控 制 方 式

□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；

□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制

开 门 方 向 □中；□左；□右；□垂直

开

门

方

式 □自动；□手动

曳 引 绳 根 数

悬 挂 装 置 参 数

缓 冲 器 型 式 □非线性蓄能型；□线性蓄能

型□耗能型

安 全 钳 型 式 □滚柱型瞬时式□楔块

型瞬时式□渐进式

拖 动 方 式

□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调

速

年
度
自
检
结
论

该电梯按照 TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行

检查，运行状况良好，各项目符合 TSG T7003-2012《电梯监督检验和定期检验规则

—防爆电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，

自检合格。

 

检验：

***  

         

  

审核：

***  

            维保单位（盖章）

                                                              

年

月

日

备 注

 

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