设备名称

使用登记编

号

项目

文件资料内容

见证材料

 

审 查 

 

结 果

使
用
单
位
资
料

(1)

 

使用登记资料，内容与实物相符

使用注册登记表

(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改
造及重大维修规定的文件资料，以及监督检
验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况
记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录
或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事
故记录等保存完好（本规则实施前已经完成
安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造
和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位
联系相关单位予以完善，可不作为本项审核
结论的否决内容）

制造资料（制造许可证明文件；整机型
式试验证书或报告；产品质量证明文件；

各种主要安全部件的型式试验合格证以
及限速器和渐进式安全钳的调试证书；

机房和井道布置图；电气原理图；安装
使用维护说明书）
安装资料（安装许可证和安装告知书；
施工方案；施工过程记录及自检报告；

变更设计证明文件；安装质量证明文
件）
改造或重大维修资料（改造或重大维修
许可证和告知书；改造或重大维修的清

单、施工方案、施工过程记录以及自检报
告；更换的安全保护装置和主要部件的

合格证和型式试验合格证以及限速器和
渐进式安全钳的调试证书；改造后的整

梯合格证或重大维修质量证明文件等）
监督检验报告和定期检验报告
日常检查与使用状况记录；日常维护保

养记录；年度自行检查记录或者报告
应急救援演习记录；运行故障和事故记

录

(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规
章制度，包括事故与故障的应急措施和救援
预案、电梯钥匙使用管理制度等

电梯运行管理规章制度

(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保
养合同

维保合同编号：

         

        

维保期： 年 月 日～ 年 月 日

(5)电梯司机（仅 对 于 医 院 提 供 患 者 使 用
的 电 梯 、 直 接 用 于 旅 游 观 光 的 速 度 大 于
2.5m/s 的 乘 客 电 梯 ， 以 及 采 用 司 机 操 作
的 电 梯 ）和安全管理人员的特种设备作业
人员证

管理人员证号：
电梯司机证号：

     

自 查 结 论

经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合 TSG T7001-2009

—

《电梯监督检验和定期检验规则 曳

引与强制驱动电梯》和 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》的规定

 

 

 

      

安全管理人员（签名）：

             

使

                            使用单位（盖章）

                                                        

年 月

日

序号

检验
类别

检验项目及其内容

检验结果

检验结论

共 10

  

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