应急救援记录

电梯管理单位

电梯安装地址

事件（事故）时间

××××年××月××日××时××分接到报警至
××××年××月××日××时××分救援结束

事件（事故）

原因及现象

事件（事故）时间内

人员伤亡

1

           

．无人员伤亡；

2.轻伤

        人；

3.重伤

       

         

人；

3.死亡

        人；

应急救援结束后的防

护措施

1.

            

层门封堵□；

2.

  

封闭通道□；

3.

          

设置警戒线□；

4.封闭现场□；

5.其它措施：

应急救援实施单位

应急救援小组成员

应急救援小组负责人

（组长）签字

日期

电梯管理单位负责人

（代表）签字

日期