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LAVH 是可选择的安全的手术方式 。总之 ,选择手

术方式首先应考虑安全 。

腹腔镜下子宫次全切除术是将病变的子宫体取

出 ,完全保留子宫颈组织 ,使盆底结构及阴道长度不
受影响 。对于想保留子宫颈的年轻患者来说 ,应是
首选的术式 。

腹腔镜下筋膜内子宫切除术切除了病变的子宫

体及容易癌变的子宫颈内膜组织和子宫颈鳞柱上皮
交界区 ,同样使盆底结构及阴道长度完全不受影响 。
但残留的宫颈管腔容易发生一些此术式特有的并发
症 ,如残端出血 、

感染 、

宫颈粘液囊肿形成等 。

腹腔镜筋膜内子宫切除及次全子宫切除需要特

殊的手术器械 ,即整套腹腔镜子宫切除器械才能完
成 。由于这两种术式没有完全切除子宫颈组织 ,因
此不适用于有子宫颈和子宫内膜病变者 。

子宫肌瘤患者行子宫切除术 ,主要考虑患者子

宫颈是否保留的问题 ,这要结合患者的年龄 、

子宫颈

的情况以及患者对术后性生活的考虑来决定 。如果
患者年轻 ,希望保留宫颈组织 ,而宫颈上皮也没有病
变 ,具有子宫粉碎器等子宫切除的手术设备 ,则可选
择 LASH 或 CISH。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征

以及对预后的影响

　　张震宇教授 　腹腔镜下子宫肌瘤剔除术出血

多 、

瘤腔缝合困难 ,故将它归为腹腔镜 IV 类手术 。

随着腹腔镜手术的普及和操作技巧的普遍提高 ,受
腹腔镜手术微创优势的吸引 ,越来越多的妇科内镜
学家尝试用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术 ,使该术式逐
步发展成熟 。

1 、

腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证

在掌握熟练的腹腔镜手术技巧和镜下缝合技术

的前提下 ,子宫肌瘤腹腔镜下切除术是可行的 ,但是
应该强调适应证的选择 。下列情况可考虑行腹腔镜
子宫肌瘤剔除术 : (1) 单发或多发子宫浆膜下肌瘤 ,
肌瘤最大直径 ≤10cm ,带蒂肌瘤最为适宜 ; (2) 单发
或多发子宫肌壁间肌瘤 ,肌瘤直径最小 ≥4cm ,最大

≤10cm ; (4) 多发肌瘤者肌瘤数量 ≤10 个 ; (5) 术前

已经除外肌瘤恶变之可能 。

2 、

腹腔镜子宫肌瘤剔除术的禁忌证

(1) 子宫有恶性肿瘤之征兆 ; (2) 妊娠子宫 。妊

娠期子宫 、

盆腔充血 ,术中出血多 ;妊娠期血液处于

高凝状态 ,术后易形成血栓及栓塞 ; (3) 直径 < 3cm
的多发子宫肌壁间肌瘤 ,尤其是子宫肌壁间多发性

“碎石样”

小肌瘤 ,术中探查时难以发现肌瘤位置 ,容

易遗漏 ; (4) 多发性子宫肌瘤 ,肌瘤数量超过 10 个 ;

(5) 瘤体过大 , 影响术野暴露 , 一般认为瘤体超过

12cm 不宜施术 ; (6) 肿瘤生长部位特殊 ,手术困难 ,
如子宫颈部 、

阔韧带内 、

近输尿管 、

膀胱或子宫血管

处 。其中 (5) ～ (6) 为相对禁忌证 。子宫体积过大
者 ,术前可使用 GnRH

2a 治疗 3 个月 ,使肿瘤体积缩

小 ,利于实施手术 。

3 、

腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术方式

腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术步骤可分为 : (1) 切

开肌瘤伪包膜 ; (2) 剔除瘤核 ; (3) 缝合瘤腔 ; (4) 取出
瘤体 ,可在腹腔镜下完成 ,部分步骤也可于下腹部作
切口按传统开腹术式完成 , (1) ～ (4) 全部在腹腔镜
下完成者称为腹腔镜肌瘤剔除 (laparoscopic myomec

2

tomy ,LM) ,如果腹腔镜仅完成一或两步 ,其余步骤经

开腹完成 ,则为腹腔镜辅助经腹肌瘤剔除术 (laparo

2

scopic assisted myomectomy ,LAM) ,二者各有优缺点 。

LM 腹部仅可见 Trocar 穿刺孔 ,损伤小 ,美观 ;但是无

法触摸宫体 ,可能遗漏隐藏的小肌瘤 ;取出瘤体需使
用特殊设备 ;缝合瘤腔困难 。LAM 需在下腹部做一
长 5～8cm 的切口 ,部分手术步骤可将子宫提出腹壁
进行 ,如同常规子宫肌瘤剔除术 ,可用手触摸宫体 ,
寻找隐藏的小肌瘤 ;取出瘤体不需使用特殊设备 ,方
便 、

快捷 ;常规方法止血及缝合瘤腔 。在腹腔镜辅助

下 ,可更好探察盆腹腔 ,分离粘连 ,在剥离大的子宫
肌瘤时不必做很大的切口 ,缩短腹腔暴露时间 ,降低
手术难度 ,减少创伤 。此术式适用于肌瘤体积过大 、
数量过多及手术难度较大的患者 。应根据患者及术
者的实际情况 ,选择合适的术式 。

4 、

减少术中出血的方法

手术中减少出血和止血很重要 ,出血不仅会加

重患者创伤 ,而且会使术野暴露不清 ,影响电凝效
果 ,增加手术难度 、

延长手术时间 。术中出血主要源

于肌瘤包膜和基底部 ,手术时应该对这些部位出血
作预防性处理 ,防患于未然 。(1) 切开子宫肌壁时应
分清解剖层次 ,镜下仔细辨认血管位置 ,遇到血管时
应先凝后切 ; (2) 肌瘤包膜全层切开后 ,可于出血部
位用双极电凝做局部全层凝固止血 ; (3) 肌瘤即将娩
出瘤腔之际 ,正是引起难以控制的瘤腔内出血之时 ,
不可急于求成 ,此时应仔细辨认肌瘤基底 ,基底部常
常是肌瘤主要血液供应的必经之路 ,宜先使用双极
电凝止血 ,然后将其切断 ,血管应紧贴瘤体凝固 、

分

离包膜 ,循序渐进 ,事半功倍 。若行大面积的钝性分
离 ,难以控制的出血将会使手术陷入窘境 ; (4) 包膜
内注射催产素盐水混合液 ,既可水压分离 ,又可促进
子宫平滑肌收缩 ,减少术中出血 ,也有使用血管加压
素的报道 。催产素较少影响血压 ,相对安全 ,其组织

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现代妇产科进展

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年

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卷第

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期 　

Prog Obstet Gynecol ,Mar. 2004 ,Vol. 13 ,No. 2